2011执业医师考试：甲亢的鉴别诊断与治疗
甲状腺机能亢进症简称甲亢，是指甲状腺功能增高、激素分泌增多所导致的一组常见内分泌疾病，其病因有多种，临床上表现出高代谢症候群、自主神经系统兴奋性亢进及甲状腺肿大等特征，其中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢和结节性甲状腺肿伴甲亢为多，前者大多还伴有不同程度的突眼征。本节主要讲述弥漫性甲状腺肿伴甲亢。
病因和发病机理
本病病因尚未完全明了，但由于从病人血清中发现一种被称为“长效甲状腺刺激物”的免疫球蛋白，该物质为一种属IgG的免疫球蛋白，能促使甲状腺释放甲状腺激素，激发甲状腺的生理功能，故目前认为和自身免疫有关。另外，也有推测与遗传因素有关，而精神刺激等可成为本病的诱因，但发病机理还不清。
临床表现
本病多见于女性，男女之比为1∶4～1∶6，各年龄组均可发病，但以20～40岁最为多见。因起病缓慢而无确定的发病日期，也有少数人在有精神刺激（如恐惧、悲哀、盛怒）或感染等诱因的情况下急性起病。临床表现的轻重有很大差别，典型病例有甲状腺激素过多症候群、甲状腺肿大与突眼征。但也有一部分患者表现不典型，只有情绪激动、失眠、心悸、疲乏、消瘦等，易被误诊为神经官能症。
实验室检查
1.基础代谢率
正常范围：-10～＋10％（或＋15％），本病根据基础代谢率高低分为轻（＋15～＋30％）、中（＋30～＋60％）、重（＞＋60％）三型。本病约95％高于正常。临床也可用下列方法估计。禁食12小时，睡眠8小时后清晨空腹静卧，基础代谢率（％）=（脉率＋脉压）-Ⅲ（脉压以mmHg为单位计算）。
优点：简单易做，不受含碘食物及药物的影响。缺点：缺乏特异性。
2.血清蛋白结合碘：（PBI）
血清中99.5％以上的甲状腺素均与血清蛋白结合，因此测定PBI可反映甲状腺素的水平，其中主要是T4占80％～90％，T3只占小部分。正常值为4～8μg/dl，甲亢者高于正常高限，但由于易受含碘食物、药物及甲状腺素结合蛋白的影响，临床已少用或不用。
3.血清总甲状腺素（TT4）
血清中99.5％以上的T4与蛋白结合，其中80％～90％与球蛋白结合称甲状腺激素结合蛋白，TT4指T4与蛋白结合的总量，因此在甲状腺结合球蛋白浓度正常的情况下，测定总甲状腺素可反映甲状腺功能。竞争性蛋白分析法正常值为4～12μg/dl.
4.血清总三碘甲状腺原氨酸（T3）
在甲亢发生早期，T3升高早而快，约大于正常4倍，而T4上升缓慢，可能仅2倍，所以测T3为诊断本病较敏感的指标。对本病初起、治疗过程程中疗效观察及治疗后复发的先兆更为敏感，如T4已正常，而T3逐渐升高，有复发可能，但老年淡漠型甲亢T3可不高，放免法正常值100～150ng/dl.
5.甲状腺摄131Ⅰ率测定（甲亢符合率90％）
甲状腺有选择性吸收和浓集无机碘的功能，空腹给予一定量碘后，通过测定甲状腺吸碘的速度和强度来反映甲状腺的功能。一般服碘后测二次：3小时和24小时，高峰值在24小时出现。
正常值：5～25％（3h） 20～45％（24h）
甲亢患者：3h＞25％ 24h＞45％，高峰前移。
诊断与鉴别诊断
1.诊断
主要依据临床表现，典型病例诊断并不困难，但对早期症状轻者及老年人表现不典型者，常常需要通过实验室检查。
2.鉴别诊断
① 神经官能症
其神经、精神症状群可能相似，但本病无甲亢的高代谢症候，食欲也不亢进，入睡后心率正常，无甲状腺肿大和突眼，必要时查甲状腺功能。
② 单纯性甲状腺肿大
有甲状腺肿但无甲亢症状和体征，摄131Ⅰ率高峰不前移，血清总甲状腺素不增高。
③ 其他
消瘦、低热要与结核、肿瘤鉴别，腹泻要与慢性结肠炎鉴别，心悸、心律失常与风心病、冠心病鉴别。
治疗
由于病因不明，目前主要是控制高代谢症群，促进免疫监护的正常。
1.一般治疗
患者经诊断后早期往往有些紧张，要给予适当的安慰，解除思想负担，避免情绪波动，要注意休息，补充足够的营养（糖、蛋白质、维生素）和热量来纠正消耗，也可加用各种镇静剂，如安定等，心率快者可服用心得安。
2.甲亢治疗
目前有三种方法：①药物治疗；②放射性碘治疗；③手术治疗。以药物治疗方便、安全，应用广，但缓解率只40～60％；后二者缓解率高，但也有不少缺点。