7、脾脏闭合性损伤破裂 脾脏位于腹腔外上、左季肋下后部，被肋弓遮盖，重150～250g，长11～12cm，质地柔软，血运丰富，有致密的被膜，轻度损伤可发生包膜下破裂，损伤较重可发生粉碎性破裂、腹内大量出血和失血性休克。因脾脏质脆、闭合伤脾破裂发生率占腹内脏器伤的40%～45％，居于腹内伤第一位。 （1）分类: ①挫伤(血肿) 1)轻度：浅表，面积＜50％，伤及实质但不扩展，直径＜2cm。 2)重度：包膜下，面积＞50％或呈扩展性，伤及实质，直径＞2cm或呈扩展性。 ②撕裂伤(破裂伤) 1)轻度：浅表，单纯包膜撕裂，深度＜3cm，主要血管未受累。 2)中度：无脾门或脾段的破裂或毁损，深度＞3cm。 3)重度：脾段破裂，组织丢失，撕脱，呈星状。 4)大块毁损：伴脾门破裂，组织丢失，撕脱，星状破裂。 （2）治疗: ①处理原则 首先保生命，可采用非手术治疗或腹腔镜手术或脾切除术；其次是保脾，可采用腹腔镜手术、脾缝合修补术、脾动脉结扎术、部分脾切除术。不得已时可选用脾切除术或脾切除加脾部分移植术。 ②非手术治疗 适用于暴力轻的轻度单纯脾损伤，不伴腹内空腔器官伤，补液后血流动力学稳定，血红蛋白正常或稍低，白细胞＜20×109／L，生命体征平稳者。留院卧床观察并持续胃肠减压，补充血容量，如有血压下降迅速开腹手术。 ③手术治疗 1)抗休克：脾破裂合并休克者，多为粉碎性破裂或断裂、毁损、撕脱、失血量大，应从上肢静脉紧急输液、输血以抗休克，恢复血容量。 2)腹腔镜手术：先探查有无破裂，如有腹内出血，吸出腹内积血和血凝块，冲洗脾脏裂口，根据损伤裂口大小、位置决定处理方法。 对脾轻度裂伤，可用电凝止血，如电凝失败，可在腹腔镜直视下，用长穿刺针经皮穿刺至裂口处，注射ZT胶约3ml(3支)，一般多可止住出血。ZT胶为一种生物胶，遇水或人体组织液在数秒钟内即可固化成膜，对组织产生较大的胶接强度，无毒、无菌、无致敏致畸、致癌作用，能促进血液凝固。 3)开腹手术：适用于挫伤，中、重度撕裂伤，大块毁损。 a、脾破裂缝合修补术 适应证：轻度、浅表、单纯包膜撕裂，或深度＜3cm，主要血管未受累。 方法：将脾脏周围韧带分离，游离脾至切口处，在充分显露下，用4号或1号丝线， 也可用2-0铬制肠线，行间断或褥式缝合数针止血，缝合完毕后，先不剪线，用热盐水纱布压塞数分钟，检查无针孔出血及裂口出血，再用大网膜覆盖裂口处，将缝线打结，剪线，至完全无出血时再回纳腹腔，脾裂伤下置烟卷引流，另戳口引出，以观察术后有无再出血。 b、脾部分切除术 适应证：仅限于脾段破裂、离断，另外大部完整无损的中重度脾破裂；或脾上、下极大块挫裂伤。 方法：先行脾蒂压迫止血，将离断或破裂、挫裂处脾组织切除，修剪整齐，距切断处 1cm做单纯交锁褥式贯穿缝扎残端，加带蒂大网膜包裹脾残余部，至完全无出血再将残留部分脾脏放回原位，但如有出血不能止住，放回之前可加用脾动脉结扎术。 c、脾切除十脾移植术 适应证：脾脏大块毁损、撕脱、脾蒂断裂、星状破裂者；无腹内空腔器官合并伤，腹内无污染。 方法：钳夹脾蒂，切除脾脏准备移植。将欲植脾用等渗盐水浸泡、清洗，剥去脾包膜，取约1／3的脾切成 2cm×2cm×2cm小方块漂洗干净后，将大网膜展平，切开左侧大网膜放入准备移植的脾小块，再反折缝合大网膜成一小囊袋，还纳大网膜于腹腔。术后1年、2年行同位素扫描以观察脾有无功能。 d、脾切除术：适用于粉碎性脾破裂。 8、胰腺损伤 胰腺在成人长12～15cm，宽3～4cm，厚1.5～2.5cm，重66～100g，横过第l～2腰椎前方，位于腹后壁。 胰腺闭合性损伤的发生机制是：①钝挫力来自椎体的右方，挤压胰腺头部则可引起胰腺头部伤，常合并肝脏撕裂伤、胆总管撕脱和十二指肠破裂；②来自中部的钝挫力，因胰腺在椎体前横过，常发生胰腺横断伤；③挤压来自左方，则引起远端胰腺挫伤或撕裂伤，可合并脾破裂。发生率约占腹内脏器伤的2%～4％，伤后主要表现是出血及胰液性腹膜炎。 （1）分级: ①挫伤(血肿) 1)轻度：浅表、胰腺管未受累。 2)重度：大面积、广泛、胰管受累。 ②撕裂伤 1)轻度：浅表、胰管未受累。 2)中度：主要血管或主胰管受累。 3)重度：多处受累，胰头受累。 4)大块毁损：撕脱、复杂性、破裂、星状、组织丢失。 （2）治疗: 根据损伤分级、部位、范围、主胰管有无断裂，合并腹部其他内脏伤和全身多发伤以及全身情况决定。 手术原则为：清创、止血、切除、改道及引流。 ①胰床引流术 胰腺挫伤包膜下血肿或撕裂伤、胰管未受累应切开胰包膜，清除血肿；撕裂伤清创、缝扎止血后，用不吸收丝线做胰腺缝合，并用头旁剪小孔的乳胶管置小膜囊内引流，乳胶管尾端在腹壁另戳口穿出，缝合胃结肠韧带及腹壁切口。 ②胰腺远端切除及引流术 适于胰腺体尾部严重挫伤、毁损以及横断伤。切除胰腺远端，近端止血，结扎主胰管，连续褥式缝合胰腺近断端；病人情况不佳者胰体尾同脾一齐切除术，手术较快，如病人情况好应保留脾脏。置一乳胶管引流管，自腹壁另戳口穿出。 ③胰腺空肠吻合术 适于胰颈、体部横断伤。两断端清创、止血后，为保留更多胰腺功能，病人和技术条件许可者，尽可能不去除胰腺远端，将胰腺与空肠吻合。在离空肠约20～25cm处切断空肠后，做胰腺空肠吻合术，吻合方法有： 1）闭合近侧断端，Rou-en-Y引流远端； 2）闭合远侧断端，Rou-en-Y引流近端； 3）胰腺两端与空肠吻合。 ④胰腺对端吻合术 此手术要点是胰管对位吻合、胰腺实质对端吻合及包膜吻合，两断端应游离松弛吻合。