5、肛门直肠闭合性损伤 直肠位于盆腔内，在有直肠损伤时，大多合并有骨盆骨折及膀胱或尿道损伤。直肠长约12.15cm，肛管约3cm。直肠上段损伤，肠内粪便溢(流)入腹腔，常有弥漫性腹膜炎。伤后有腹痛、便血或肛门指检有血迹，从外伤病史多可确诊。 （1）治疗: ①抗休克如因合并伤、骨盆骨折有失血性休克，首先应建立静脉通道以抗休克。 ②剖腹探查术无论伤及高低位直肠，均应剖腹探查，不仅可处理直肠伤，也可处理合并伤。腹膜外直肠伤或腹膜反折以上直肠伤，都要切开腹膜反折，游离直肠，仔细检查伤口，做伤部清创，横向缝合直肠伤口，加做乙状结肠造口，使粪流改道，腹腔内充分冲洗后置双套管引流，待二期做人工肛门还纳术。再在直肠后骶骨前做弧形切口，钝性分离至提肛肌，置烟卷引流或双套管引流于直肠后骶骨前间隙。 肛门、肛管伤：肛门损伤尽可能保存组织，做一期修复，防止畸形愈合。 肛门括约肌损伤：除一处断裂外，均应缝合，为预防肛门狭窄，不可切除括约肌，术毕伤处置引流条，常规做乙状结肠造口。 6、肝脏闭合性损伤 肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝内含有肝动静脉、门静脉、胆管。肝组织血流供应丰富，肝质地柔软而脆弱，钝性暴力打击容易破裂，肝外伤约占闭合性腹内脏器伤的20％左右。伤后主要表现为肝实质及肝内血管伤所引起的大出血、休克和肝内胆管伤所引起的胆汁性腹膜炎。 （1）分级: 肝外伤分类、分级方法较多，美国创伤学会(AAST)的分级方法可以作为选择治疗方法、评定疗效的依据。共分六级。 Ⅰ级：①肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积＜肝区10％。②肝撕裂伤：肝包膜撕裂，无进行性出血，肝实质损伤深度＜10cm。 Ⅱ级：①肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积在包膜下10%～5 0％，或肝实质损伤深度＜2cm。②肝撕裂伤：肝包膜撕裂，有活动性出血，肝实质损伤深度l～3cm，长度＜10cm。 Ⅲ级：①肝内血肿：位于肝包膜下，面积＞肝区50％，扩展破裂，肝包膜下血肿和活动性出血，或肝实质内血肿直径＞2cm或扩展。②肝撕裂伤；肝实质撕裂深度＞3cm。 Ⅳ级：①肝内血肿：肝实质内血肿破裂及活动性出血。②肝撕裂伤：肝实质破裂侵及肝叶25%～50％。 Ⅴ级：①肝撕裂伤：肝实质破裂侵及肝叶＞50％。②血管伤：合并有肝静脉伤，并累及肝后下腔静脉或主肝静脉。 Ⅵ级：血管伤，肝撕脱伤。 Ⅰ～Ⅱ级的失血量在500ml以内。Ⅲ级可少可多。 （2）治疗 应根据病人全身情况、肝外伤分级、有无合并伤及休克来决定治疗方法。 (3)清创术：肝脏钝性伤、有肝组织粉碎、创缘不整齐、失活组织多，原则上应切除、清除已失活的肝组织碎片，修齐创缘，经创缘结扎、缝扎肝内断裂血管、胆管，清除血凝块；但应尽可能保留健康的肝组织，彻底止血。 腹部钝性挫伤的肝部分毁损、离断，手术时可用手指分离至正常的肝实质，再将血管和胆管分出，仔细止血，结扎胆管断端，除去毁损肝脏，创面用大网膜覆盖后，用丝线将大网膜与肝创面边缘间断缝合。 肝叶切除术可应用于以下情况： ①局限于肝脏一叶、一段、半肝的严重撕脱伤或毁损伤； ②肝叶、肝段的肝动脉、门静脉、胆管完全断裂。 (4)缝合：清创、止血、肝内分支胆管结扎后，创面渗血用止血纱布压敷或大网膜覆盖后，用1号肠线或丝线作间断“8”字形缝合或交叉垂直褥式缝合，缝合时进针要深，不留残腔，可数针缝完后将两侧创缘对拢分别一一打结，可避免撕裂肝组织。 (5)引流：在肝下间隙放置烟卷引流或双套管引流，术后持续吸引双套管，以免胆漏引起胆汁性腹膜炎。