3、闭合性小肠(空回肠)及系膜损伤 小肠全长约5～6m，位居腹腔、盆腔内，所占面积较大，腹前壁又无坚固组织保护，无论撞击、挤压均易受伤。闭合伤(钝性伤)，前面外来暴力将小肠挤压于腹壁与腰椎椎体之间，小肠内容物向上下急剧移动，上至屈氏韧带、下到回盲瓣处阻力，即成一闭撑型高压，故穿孔多在小肠上下端的70cm以内。另外腹部侧方推挤暴力也可产生一种剪力、牵拉力撞击腹部引起小肠破裂。小肠伤可发生血肿、穿孔、破裂、部分离断与完全离断，暴力极大的钝性伤可将小肠挤压成数段断裂。高速枪弹伤可导致小肠多发性穿孔。穿孔与破裂后，肠内容物溢入腹腔引起弥漫性腹膜炎。肠系膜血管伤可引起肠系膜血肿或腹内大出血、休克。小肠损伤占腹部闭合性内脏伤的30％以上。 （1）分级: ①小肠挫伤(血肿)。 ②小肠撕裂 1)未穿孔(非全层)； 2)穿孔(全层，但未完全横断)； 3)大块毁损(撕裂、复杂性、破裂、组织丢失)。 （2）治疗: ①禁食伤后应予以禁食，并置胃管作胃肠减压。 ②补充液体伴有休克的肠系膜断裂伤应输入全血。 ③手术应行做剖腹探查术。术中仔细对全部肠管系统和其系膜血管进行探查，对散在弹片伤，应注意不要遗漏隐蔽在小肠系膜缘的小穿孔，在腹部多器官伤时也不应仅处理严重的其他器官伤而遗漏对小肠的系统探查。小肠穿孔处理不及时，会因急性弥漫性腹膜炎而导致中毒性休克。小肠伤手术后易并发腹内残余脓肿(盆腔、膈下、肠间脓肿)、肠粘连、切口感染、切口疝等并发症。 (3)处理原则：缝合修补、切除吻合术。 ①缝合：对单个小穿孔做荷包缝合或连续缝合修补，外层加伦勃间断缝合。多用于平时闭合伤肠穿孔。 ②清创、缝合：部分离断或完全离断、巨大穿孔者，将伤口边缘清创，用细丝线或肠线连续或间断全层缝合，浆肌层用细丝线作伦勃缝合。 ③小肠部分切除及吻合适应证：小肠短距离多个穿孔，分别缝合会发生狭窄、梗阻者小肠系膜血肿和小肠系膜血管栓塞、断裂，影响支配区域小肠血运者；小肠某段广泛挫伤，血循环不良，保留会发生穿孔、坏死者。 小肠切除范围应尽可能靠近伤部，以保留更多小肠组织，降低术后并发症及再次手术率。小肠剩余不足100cm即成短肠综合征。 4、结肠闭合性损伤 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，在成人平均长约l.5m；其直径盲肠约7.5cm，其后逐渐变细，至乙状结肠末端约2～5cm，盲肠与回肠交界处有回盲瓣；升结肠、降结肠的后面位于腹膜外，较固定，盲肠、横结肠、乙状结肠位于腹腔内，有较长的系膜，活动度大；结肠壁薄，血运不如小肠，结肠内粪便细菌密集，结肠穿孔、破裂后粪便溢入腹腔或腹膜后，发生粪性腹膜炎或腹膜后蜂窝织炎，死亡率均较高。 （1）分级: ①结肠挫伤(血肿)。 ②结肠撕裂伤 1)未穿孔(全层或浆膜撕裂)； 2)穿孔(全层，但未完全横断)； 3)大块毁损(撕脱、复杂性、破裂、组织缺失、明显粪便污染)。 （2）治疗: ①治疗原则 由于手术技术的进步以及抗生素的广泛应用，现在大多数医院单对纯结肠损伤主张采用一期缝合，只有在病人全身情况不好，腹部多脏器伤或全身多发性损伤时，才需分二期手术，第一期采用结肠外置术。待病人全身情况好转后，再做二期手术(外置结肠还纳术)。 ②方法 1)一期缝(吻)合术：与小肠伤处理基本相同。 2)分期手术： a、损伤结肠外置术：对游离于腹腔内的横结肠或乙状结肠破裂伤，在探查后另做切口，将损伤肠段提于腹壁外，在系膜血管弓下戳孔，用肠线玻璃管做支撑，将其固定于腹壁外，缝合原探查切口，手术即可完成，此手术简便。 b、结肠一期缝合加近端造口术：对固定于腹后侧壁的升、降结肠等损伤，术中必须切开侧腹壁，探查结肠前后壁之后，缝合破裂肠襻，再取其近端游离肠襻做造口术。降结肠伤在横结肠上造口，升结肠伤在末端回肠造口，以便粪流改道，使缝合的伤口得到完全愈合。 c、Hartmann手术：即将结肠损伤肠段切断，近端另做切口处缝于腹壁上，远端缝合放于腹腔内。 d、双筒状造口术：损伤肠段切断后，近远端置于同一部位处。 (3)结肠伤口缝合外置术：即将损伤结肠缝合后，将该段肠襻置于腹壁外，术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况。如已愈合，即可将其放回腹腔，如不愈合，在腹壁外将原缝合线拆去，使粪便流出，变成肠襻式造口。