腹部闭合性损伤分类与治疗 （一）腹部各不同脏器伤的治疗 1、胃的闭合性损伤 胃在进食后充满，所占腹部面积较大，容易发生损伤，但胃空虚时，因胃壁厚，可活动，不易受伤，因此，仅占闭合性腹内脏器伤的2％左右。伤后常有呕血。 （1）分级: ①胃挫伤(血肿)。 ②撕裂伤 1)胃壁撕裂(非全层)。 2)胃壁全层撕裂(穿孔)。 3)胃大块毁损(撕脱、复杂性、破裂、组织丢失)。 （2）治疗: 胃壁挫伤(血肿)多为腹内多脏器伤手术中发现，可不作处理，待自行吸收全愈。非全层撕裂可缝合浆肌层，勿切开黏膜。 ①胃破裂修补术胃壁小破损可在胃破裂处清创、止血后缝合修补胃破裂口。第一层用肠线作全层连续缝合，第二层用丝线作浆肌层伦勃间断缝合。 ②胃部分切除术一般极少需要做此手术。仅在胃窦近幽门环完全性横断、多发性全层局部1／2毁损，缝合后恐血循不良或狭窄者方考虑做此手术，一般胃切除术仅占胃创伤手术的3%～5％。 2、十二指肠闭合性损伤 十二指肠分球部、降部、横部、升部。除十二指肠球下部及降部伤的前外侧有腹膜遮盖外，其余部分均位于腹膜后。整个十二指肠呈“C”形弯曲并包绕胰腺头部，其后有腰背肌，周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏相连，一般不易损伤。一旦损伤常伴有周围内脏伤。十二指肠每天约有10L的体液通过，因此伤后有大量的肠液、胆汁、胃液、胰液流入腹腔或腹膜后，刺激腹膜及腹膜后间隙组织。十二指肠闭合性伤约占腹部内脏伤的2％左右。 （1）分级: ①挫伤(血肿)十二指肠壁内血肿伴梗阻。 ②撕裂伤 1)未穿孔(非全层或浆膜撕裂)。 2)穿孔(全层，但未完全横断)累及胰头、胰管或壶腹部。 3)大块毁损(撕脱、复杂性、破裂、组织丢失、明显肠液污染)。 （2）治疗: 1）十二指肠壁内血肿并发部分或完全性梗阻如无腹内其他脏器伤，可先用支持疗法。置胃管行胃肠减压，维持水、电解质平衡及营养，给抗生素以预防感染，大多数血肿可以吸收、机化，使梗阻逐渐自愈。若两周以上仍不吸收可考虑手术治疗。Moore(1982)将十二指肠血肿的治疗归纳为五类：①观察；②剖腹探查，证实血肿后，局部不采取手术；③手术切开浆膜后，清除壁内血肿后缝合止血；④胃空肠吻合，绕过血肿。 2）手术治疗剖腹探查中见十二指肠周围腹膜后血肿，腹膜后十二指肠侧缘有空气并有捻发音时，应切开后腹膜检查十二指肠。Cohn认为，如果见到以下现象：①十二指肠附近的血肿、腹膜抬高、玻璃样肿胀；②升结肠、横结肠和结肠系膜淤斑、脂肪坏死；③胰头部血肿蔓延到横结肠根部；④腹膜后脂肪坏死或腹膜后组织变色(胆汁样液体变黄绿色，出血变暗黑色，化脓性感染变灰白色)；同时又有十二指肠挫伤，则需做Kocher切口，切开后腹膜，广泛游离十二指肠及胰头部，可以发现十二指肠伤口。应根据十二指肠受伤肠段，伤口大小，有无离断，胰头部有无合并伤，合并伤严重程度，决定处理方式。术式有十二指肠穿孔缝合术、十二指空肠吻合术、Roux-en-Y或Berne“憩室化”手术、改进的“憩室化”手术、幽门管黏膜暂时性缝闭术、Whipple手术(胰十二指肠切除术）等。 十二指肠修复后，为防裂漏，腹腔内可置烟卷引流或双套管引流，可放在损伤处附近但不要直接压住缝合处，如缝合处裂漏后也可成局限性外漏。 十二指肠伤手术方式甚多，但大多数穿破伤可用穿孔缝合治愈，既要防止不必要的复杂手术，又要防止简单缝合后并发十二指肠瘘或狭窄梗阻。