病史采集 呕血与便血 一、呕血 消化道出血经口腔呕出，称为呕血，呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。 （一）呕血的病因 1．食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。 2．胃及十二肠疾病 消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。 3．肝、胆、胰腺疾病 肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。 4．血液系疾病 如再生障碍性贫血、急性白血症等。 5．其它 如重症肺性脑病、及溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。 呕血的病因虽多，但主要的三大原因是：（1）消化性溃疡；（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血；（3）急性胃粘膜出血。 （二）问诊要点 首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。 1．呕血与咯血的鉴别 2．呕血的伴随症状 （1）呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。 （2）呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。 （3）呕血发生在40岁以上的病人，尤其是男性，既往无胃病史，近来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。 （4）呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。 （5）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。 （6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。 （7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发生呕血，须考虑应激性胃溃疡。呕血与咯血的鉴别 呕血咯血
1.病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心脏病史
2.出血前常有症状恶心、上腹部不适咽喉发痒或咳嗽
3.出血方式呕出咳出
4.血液颜色暗红或棕褐色鲜红
5.血液内混合物常混有食物残渣常混有泡法沫及痰
6.酸碱反应酸性碱性
7.黑便常有黑便、呈柏油样便除非咯血咽下，否则不会有黑便
8.出血后痰的情况无血痰咯血后继续有痰中带血