男性，22岁，既往有HBsAg阳性史。10天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于37.5～39℃，近3天体温持续在38.5～39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。查体：T 39.5℃，P 88次／分，BP 110/70mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（＋），肝右肋下2cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。化验：WBC 3.5×109/L，N 60%， L 40%，血HBsAg(＋)，抗HAV-IgG（＋）。 10．该患者最可能的诊断是 A．病毒性肝炎，乙型，慢性轻度 B．病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者 C．伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型 D．伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型 E．伤寒，乙肝表面抗原携带者 答案：E 试题点评：IgG持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。因此应选E。 11．为确诊该病例，首选的检查是 A．肝功化验 B．肝炎病毒血清学 C．血培养 D．肥达反应 E．肝胆脾彩超 答案：C 12．病人治疗的首选方案是 A．卧床休息，保肝治疗 B．卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒 C．用激素退热，减轻中毒症状 D．用喹诺酮类药物进行病原治疗 E．用干扰素治疗 答案：D 试题点评：喹诺酮类药物为伤寒首选药物。 13．该患者可能发生的严重并发症是 A．心包炎 B．急性胆囊炎 C．肠出血、肠穿孔 D．支气管肺炎 E．肝昏迷 答案：C 试题点评：A、B、D、E均非伤寒并发症。 第二节 细菌性痢疾 【考纲要求】 1．病原学：病原体及其菌群。 2．流行病学：主要传播途径。 3．病理解剖。 4．临床表现：急性普通型菌痢及中毒型菌痢的临床表现。 5．鉴别诊断：急性普通型菌痢及中毒型菌痢的鉴别诊断。 6．治疗原则：病原治疗。 7．预防：预防措施。 【考点纵览】 1．痢疾杆菌属肠杆菌志贺菌属，包括：痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋内志贺菌。 2．细菌性痢疾的流行病学，主要传播途径是经消化道。 3．菌痢的基本病变特点是在结肠，急性期是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，慢性期则有肠黏膜水肿及肠壁增厚。 4．普通型菌痢及中毒型菌痢的临床表现。 5．中毒型菌痢分为休克型、脑型和混合型。 6．急性普通型菌痢需要与急性阿米巴病和细菌性胃肠型食物中毒鉴别。 7．中毒型菌痢的休克型需要与爆发型流脑鉴别，而脑型需要与乙脑鉴别。 8．治疗原则：抗感染（喹诺酮类药物），补液，抗休克，对症，加强支持。 【历年考题点津】 （1～2题共用题干） 男性，18岁，2天来发热伴腹痛、腹泻，每日10余次，初为稀便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查WBC 15～20个／HP,RBC 5～10个／HP 1．该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为 A．痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害 B．有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡 C.痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变 D．结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡 E．特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应 答案：B 2．该病例用抗生素治疗3天，症状好转即停药，有可能产生什么后果 A．病情加重，出现肠穿孔 B．发生肠出血 C．转为慢性菌痢 D．发生癌变 E．合并败血症 答案：C 试题点评：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期末有效根治时可转为慢性。 3．目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是 A．福氏痢疾杆菌 B．宋内氏痢疾杆菌 C．鲍氏痢疾杆菌 D．舒氏痢疾杆菌 E．志贺氏痢疾杆菌 答案：A 4．细菌性痢疾病理改变的部位是 A．盲肠 B．回肠末端 C．直肠和乙状结肠 D．升结肠 E．降结肠 答案：C (5～6题共用备选答案） A．溃疡呈环形与肠的长轴垂直 B．溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行 C．溃疡呈烧瓶状口小底大 D．溃疡边缘呈堤状隆起 E．溃疡表浅呈地图状 5．肠伤寒的肠溃疡特征 答案：B 6．细菌性痢疾的肠溃疡特征 答案：E 7．细菌性痢疾病理改变最主要的部位是 A．盲肠 B．回肠末端 C．直肠和乙状结肠 D．升结肠 E．降结肠 答案：C 8．中毒型细菌性痢疾多见于 A． 2～7岁体格健壮的小儿 B． 3～6个月体格健壮的婴幼儿 C．低出生体重儿 D． 8～10岁营养状况较差的儿童 E． 12～14岁青春期儿童 答案：A 9．男，40岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5～6次／日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC 20～30/HP，RBC 5～10/HP，发现有结肠阿米巴滋养体，此病人最可能的诊断是 A．急性菌痢 B．阿米巴痢疾 C．慢性菌痢 D．慢性血吸虫病 E．肠结核 答案：C 试题点评：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。