第44题
*****考点：胎盘早剥；
1.定义
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
2.病因
（1）血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘
后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。
（2）机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部
下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。
（3）子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破
裂，胎盘自宫壁剥离。
3.类型
胎盘早剥分为显性剥离（轻型）、隐性剥离（重型）及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处
剥离。
4.临床表现及诊断要点
（1）轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3,多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不
显着。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。
（2）重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3,有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛
和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有
压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的
1/2或以上，胎心多消失。
（3）辅助检查
B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑及轻型有较大帮助。重型见到暗区内出现光点反射（积血机化）、胎盘
绒毛板向羊膜腔凸出。
实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。若并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。
5.并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早
产率，围生儿死亡率明显升高。
6.鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。
7.治疗
（1）纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。
（2）及时终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。
①经阴道分娩：经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包
裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。
②剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重
型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。
（3）防止产后出血：分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切
除术。若大早出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高
凝阶段。
第45题
第46题
*****考点：葡萄胎的临床表现及诊断；
1.临床表现
（1）停经后阴道流血：最常见，多数在停经8~12周后发生不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发生，逐渐增多。
（2）子宫异常增大，变软：半数以上葡萄胎患者子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软，常伴HCG显着升高。1/3患者的子
宫大小与停经月份相符。少数子宫小于停经月份，可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。
（3）腹痛：阵发性，不剧烈，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂可出现急性腹痛。
（4）妊娠剧吐：出现时间早，持续时间长，且症状严重。可导致水电解质紊乱。
（5）妊娠期高血压疾病征征象：出现时间早，可在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿和水肿，容易发展成子癎前期。
（6）卵巢黄素化囊肿：大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿称卵巢黄素化囊肿。一般无症状，偶因急性扭转而致
急性腹痛。清除水泡状胎块后2~4个月可自行消退。
（7）甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿、震颤，HCG、T3、T4水平升高，发生率约
2.诊断
根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄
胎。若在阴道排出物中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查：
（1）HCG测定：葡萄胎时血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作为辅助诊断。葡萄胎时血β-HCG超
过100kU/L,常超过1000kU/L,且持续不降。
（2）B型超声检查：葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状
图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。
（3）超声多普勒探测胎心：葡萄胎只能听到子宫血流杂音，而听不到胎心。
3.鉴别诊断
（1）流产：均有停经、阴道流血等症状，但葡萄胎时HCG持续高值，超声不见胎囊及胎心搏动，而显示葡萄胎特点。
（2）双胎妊娠：子宫大于相应孕周正常单胎妊娠，HCG水平略高于正常，但无阴道流血，超声检查可以确诊。
（3）羊水过多：子宫增大，但无阴道流血，HCG水平正常，超声检查可以确诊。
第47题
****考点：原发型肺结核的诊断和鉴别诊断；
早期诊断很重要，应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。
1.临床表现
除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种史及结核接触史，体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕；若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤
结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。
2.结核菌素试验
为简便实用的诊断方法。结素试验呈强阳性和（或）由阴性转为阳性者，应作有关检查。
3.X线检查
是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶，侧位片有
不可忽视的作用。
（1）原发综合症：肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆型或小片阴影；婴幼儿病灶范围较
广，可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴
管炎所组成的典型哑铃“双极影”者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。
（2）支气管淋巴结结核：X线胸片上分3种类型。①炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深
阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；③微小型：
此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此
型应紧密结合临床，结核菌素试验等分析，以免漏诊。
4.纤维支气管镜检查
结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可以见到以下病变：
（1）肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。
（2）粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。
（3）在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。
（4）淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。