第 34题 试题解析： 胸水以淋巴细胞为主，血白细胞正常，可排除化脓性胸膜炎、肺炎合并胸膜炎。癌性胸膜炎、肺栓塞均可为血性胸水，淋巴细胞为主， 但肺栓塞多起病急，可伴咯血，发热较少见；癌性胸水病程长；一般无中毒症状。该病人为青年女性，病程短，有午后发热，结核性胸 水可为淡血性，最可能是结核性。 考点： **考点2:胸腔积液的临床表现； 1.咳嗽、胸痛常为干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。 2.呼吸困难少量积液时症状不明显，或略感胸闷；大量积液时有明显呼吸困难。而此时胸痛可趋缓。 3.全身症状取决于胸腔积液的病因。 4.体征少量积液时可有胸膜摩擦音，典型的积液体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失，中量 积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音，大量积液气管向健侧移位。 第35题 考点： *****考点4:慢性心力衰竭的治疗； 心力衰竭的治疗目的是：①预防：预防心力衰竭进行性加重，或防止由心功能不全进展为心力衰竭；②改善或保持病人的生活质 量；③延长病人的寿命，提高存活率。治疗原则为去除病因（基础病因的诱因）改善心力衰竭状态。具体如下： 1.一般治疗 （1）去除病因：针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等；同时注意消除心力衰 竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因，应注意识别和治疗。 （2）饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖；控制水钠摄入，对严重心力衰竭者24小时液体摄入量应<1000~1500ml. （3）休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。 2.药物治疗：基本用4大类药。 （1）利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，疗效确切而迅速。根据利尿剂作用部位 的不同，分为3类： ①作用于Henle袢的利尿剂：这类药物主要有呋塞米（速尿），用法为20~40mg次，1~3次/d,或20~40mg/次静脉注射，有时用量 可高达1000mg/d.这类药物的利尿作用最强，即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿剂作用。 ②作用于远曲小管的利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪，用法为25mg/次，1~3次/d;这类药物作用时间长，但利尿效果不如袢利尿 剂，并且依赖于肾小球滤过率。 ③作用于集合管的利尿剂：主要药物有螺内酯，用法为20~40mg/次，3~4次/d;氨苯蝶啶用法50~100mg/次，1~3次/d,这类药 物作用相对较弱，但具有保钾（抑制H+-K+交换）作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。 （2）血管扩张剂：扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。 ①硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期 心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/（kg min），然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过10μg/（ min）。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。 ②硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服；二硝酸异山梨酯20mg,2次/日；单硝酸异山梨酯20mg, 次/日，此药生物利用度高，作用持续时间长。但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”,这样有可能避免硝酸酯类耐 药。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10μg/（kg min），可逐渐递增5~10μg/（kg min），注意反射性心动过速 及低血压。 ③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。 能缓解消除症状，改善血流动力学变化与左室功能，逆转左室肥厚，提高运动耐力。更为重要的是其降低病死率的作用优于单纯血管扩 张剂，宜首先选用，但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。最主要的副作用是低血压，尤其是首剂低血压反应， 故应注意监测血压，肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。另外咳嗽是这类药物最常见的副作用。常用 制剂为卡托普利，初始用量6.25mg,最大剂量为50mg,3次/日；依那普利，初始剂量2.5mg,最大剂量为10~20mg,2次/日；蒙诺初始 剂量为5~10mg ,最大剂量为40mg,每天一次。 （3）洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。 ①常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d, 约经5个半衰期（5~7天）后可达稳态治疗血浓度。毛花甘丙（西地兰）注射剂 0.2~0.4mg/次，根据病情珂重复使用多次，24小时总量1.0~1.6mg静注；毒毛花苷K注射剂0.25~0.5mg/次，静注。 ②适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。 ③不宜应用的情况：预激综合征合并心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征，特别是老年人；单纯性舒张性心力 衰竭如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤 动或（和）心腔扩大。 ④影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变（如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎）、重度心力衰竭、低钾 血症或（和）低镁血症。肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。 ⑤与其他药物的相互作用：很多药物奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，后者血清浓度可升高70%~100%, 宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开服用。 ⑥洋地黄毒性反应：胃肠道反应如食欲减退、恶心、呕吐等；神经系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等；心脏 毒性，主要表现为各种类型的心律失常，室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速共约占2/3,亦可出现房室 传导阻滞。 ⑦洋地黄中毒的治疗措施：包括立即停用洋地黄；出现快速性心律失常可应用苯妥英钠或利多卡因；异位快速性心律失常伴低钾血 症时，可予钾盐静脉滴注，但伴房室传导阻滞者禁用。 （4）其他正性肌力药物：为终末期心力衰竭者的非胃肠道用药，一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。 ①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有强烈的选择性β1受体作用，可使心肌收缩力增加，仅有静脉制剂，可产生短期明显的动力 学效果。常用剂量为2.5~7.5μg/（kg min），静脉滴注。每疗程一般不超过1周。该药可增加心室性失常和死亡率。 ②米力农：为磷酸二酯酶抑制剂。使用方法为：50μg/kg静脉注射，然后0.25~0.5μg/（kg min）静脉注射。因其有增加心脏猝死 的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。 ③钙增敏剂：如Levosimendan,它能降低急性心肌梗死后3天~6月的病死率，安全性优于多巴酚丁胺。 （5）β-阻断剂：尽管它不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的基础上， 无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用β-阻断剂。 （6）抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于Ⅰ类抗心律失常药物（如心律平）有明显的致心律 失常作用，以及不良的血流支力学效应，所以应尽量避免使用。Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮。 （7）抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。 3.器械和外科治疗 （1）血管重建：尚无对照研究资料支持血运重建（介入疗法或外科手术）治疗能够改善心力衰竭病人的症状。 （2）起搏器和植入型心脏转复除颤器（ICD）：心力衰竭合并心动过缓时，应优先考虑房室顺序起搏；对药物无效的反复室性心动 过速/室颤发作的心力衰竭患者可植入ICD. （3）血液超滤：用于肺水肿/或顽固性充血性心力衰竭患者的短期治疗，以减轻前负荷或为心脏移植争取时间。 （4）心脏移植：心脏移植明显延长终末期心力衰竭患者的寿命，增强运动能力。改善生活质量。目前以及移植的5年生存率可达 70%~80%.