第18题 考点： *****考点1:股骨颈骨折； 1.解剖概要 （1）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中 青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。 （2）股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110°~140°，平均为127°，大于引角称为髋外翻，小于引角为 髋内翻。在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度，称为前倾角。成人约为12°~15°。 （3）关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。 （4）成人股骨头的血供有3个来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨关少量血液，局限于股骨头的凹窝部。②股骨干 滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。③旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。 2.分类 （1）按骨折线的部位分类：①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死 率高。②经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。③股骨 颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。 （2）按X线表现分类：①内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，发球不稳 定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位， 变为不稳定骨折。 （3）按移位程度，根据Garden分类：①不完全骨折：骨的完事性存在，仅有裂纹。②完全骨折：骨折线贯通股骨颈，完整性受到 破坏，又可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。 3.临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。 （1）伤侧足呈45°~60°的外旋畸形，患肢缩短。 （2）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。 （3）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。 （4）“嵌插”型骨折手工劳动 病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。 4.治疗 （1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引6~8周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。 （2）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。7~10日内进行内固定术。 （3）65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术 或全髋置换术。 （4）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位。 （5）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不 同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。 （6）陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。 第19题 考点： *****考点2:肾盂肿瘤； 1.病理 肾盂肿瘤多为移行上皮细胞乳头状癌。可单发或多发。肿瘤分化程度和浸润程度差别很大。由于肾盂壁肌层很薄，淋巴丰富，易发 生淋巴转移。肾盂肿瘤移行上皮癌外，还有鳞状细胞癌、腺癌，后两种多由于结石及炎症长期刺激所致。 2.临床表现 平均发病年龄55岁。男：女约2:1.早期临床表现为间歇性无痛性全层肉眼血尿。血块呈条状，排出时可有肾绞痛。晚期可出现贫 血消瘦等症状。 3.诊断 阳性体征不明显。尿细胞学检查可发现癌细胞。B型超声可在肾盂内探及低回声实性肿物。尿路造影可见充盈缺损，应与尿酸结石 及血块鉴别。膀胱镜检查应除外膀胱肿瘤，血尿时可见患侧输尿管口喷血。逆行插管收集肾盂尿液行细胞学检查，逆行肾盂造影可见盈 缺损。难以诊断时可用输尿管取活检。CT检查可协助诊断确定浸润转移程度。 4.治疗 手术切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。孤立肾或表浅肾盂肿瘤可局部切除或电灼。化疗及放疗均不敏感。 肿瘤手术后5年生存率为30%~60%.由于病理差异极大，预后也很悬殊。随诊应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性。 第20题 考点： ****考点8:输卵管及卵巢； 1.输卵管 输卵管全长8~14cm.输卵管为卵子与精子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。根据输卵管的形态可分为4部分： （1）间质部为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长1cm; （2）峡部为间质部外侧的一段，管腔也较窄，长2~3cm; （3）壶腹部在峡部外侧，管腔较宽大，长5~8cm; （4）漏斗部或伞部为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。 输卵管壁由3层构成：外层为浆膜层；中层为平滑肌层，常有节律地收缩，能引起输卵管由远端向近端蠕动；内层为粘膜层，由单 层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种。输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分 泌及纤毛摆均受性激素的影响而有周期性变化。 2.卵巢 卵巢为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及性激素。青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，成年妇女的 卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5~6g,呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨 盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称生发上皮；其内有一层纤维组织，称卵巢白膜。内 为卵巢组织，分为皮质与髓质两部。皮质在外层，其中有数以万计的原始卵泡（又称始基卵泡）及致密结缔组织；髓质在卵巢的中心部 分，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量对卵巢的运动具有作用的平滑肌纤维。髓质内无卵泡。