化脓性脑膜炎
（一）病因
1.病原菌
2/3以上患儿由脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌及肺炎球菌引起。新生儿和小于2个月婴儿的常见致病菌为：革兰阴性细菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）、金黄色葡萄球菌、B组溶血性链球菌。2个月婴儿～12岁儿童以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌为主；大于12岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。主要经呼吸道分泌或飞沫传播。
2.机体的免疫缺陷
幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善，如果患者有先天性免疫缺陷或长期使用皮质激素等均可导致免疫功能低下而对各种化脓菌易感致病。
3.解剖缺陷
先天性或获得性神经与皮肤的解剖异常，如脑脊膜膨出或皮肤窦道等均可使脑脊液与外界交通。
4.致病菌可通过多种途径侵入脑膜：
（1）最常见的途径是通过血流，即菌血症播散所致。
（2）少数亦可由邻近组织感染扩散所致，如鼻窦炎、中耳炎、眼眶蜂窝织炎等。
（3）与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮样囊肿通道、脑脊膜膨出感染，细菌可直接因此进入蛛网膜下腔。
（二）临床表现
1.起病
（1）骤起发病：多系脑膜炎双球菌感染所致的危重暴发型（迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等），若不及时治疗可在24小时内死亡；
（2）亚急性起病：多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。
2.症状与体征
（1）感染中毒症状及急性脑功能障碍症状：突起高热，年长儿常诉头痛，精神萎靡；小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视。脑膜炎双球菌脑膜炎可见皮肤出血点、休克及DIC表现；
（2）颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭；
（3）惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见；
（4）脑膜刺激征：颈抵抗，布氏征及克氏征阳性。
3.年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎表现多不典型：
①体温可高可低，或不发热，甚至体温不升；②颅内压增高征不明显，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽搐、局限性或全身性隐匿性惊厥；④脑膜刺激征不明显。
4.几种常见化脑的临床特点
（1）肺炎链球菌脑膜炎：①发病后不久，即易出现昏迷和惊厥；②易于多次复发或再发；③易并发硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水；④在肺炎流行季节，或在中耳炎、乳突炎、颅脑外伤、颅底骨折、脾切除之后出现脑膜刺激征时，均应考虑有本病可能。
（2）肺炎嗜血杆菌脑膜炎：①有明显的前驱症状：咳嗽、流涕等，经数日或1～2周方出现脑膜刺激征；②<6个月的婴儿易出现脑室膜炎；③常并发硬膜下积液；④脑脊液涂片可见极短小的革兰阴性杆菌，有的类似球菌，如在同一涂片上发现形态不同的细菌，都应疑为流感杆菌。
（3）葡萄球菌脑膜炎：①常有前驱的脓毒性疾病，如新生儿脐炎，蜂窝织炎，皮肤脓疖，中耳炎等；②常伴有荨麻疹样、猩红热样皮疹；③脑膜刺激征较明显；④脑脊液涂片可见成堆的革兰阳性球菌，培养阳性。
（4）大肠杆菌脑膜炎：①临床表现极不典型，有时仅有败血症的表现；②极易并发脑室膜炎，预后很差，病死率高；③常遗留神经系统后遗症。
（三）并发症
1.硬脑膜下积液：婴儿多见。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。临床特点为：
（1）长期发热，在治疗中体温不退或热退数日后又复升；
（2）病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大；
（3）症状好转后又复出现惊厥、呕吐、意识障碍。
（4）颅骨透光试验阳性，必要时头部CT扫描；
（5）确诊后可经前囟作硬膜下穿刺放液，作常规检查及涂片检菌。正常情况下硬膜下积液＜2ml，蛋白质定量＜0.4g/L。
2.脑室管膜炎：多见于婴儿、诊治不及时及革兰阴性杆菌感染者。临床特点为：频繁惊厥，甚至呼吸衰竭，病情危重，疗效不佳，是造成神经系统严重后遗症的原因之一。诊断标准为：
（1）脑室液细菌培养、涂片阳性，且与腰椎穿刺脑脊液检查结果一致；
（2）脑室液白细胞数>50×106/L，以中性粒细胞为主；
（3）脑室液糖<1.6mmol/L，或蛋白定量>400mg/L；
（4）脑室液炎性改变较脑脊液改变明显。
上述指标中，（1）单独存在即可确诊，（2）+（3）或（4）亦可确诊。
3.脑性低钠血症：炎症累及下丘脑和垂体后可发生抗利尿激素不适当分泌，导致水钠潴留。临床表现为低钠血症和血浆渗透压降低，出现昏睡、昏迷、惊厥、水肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。
4.脑积水：常见于治疗不当或延误治疗的病人，尤其多见于新生儿和小婴儿，为脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍所致。
5.其他：颅神经受累可产生失明、耳聋。脑实质受损可导致智力发育障碍，肢体瘫痪或产生继发性癫痫。
（四）诊断
1.婴儿有不明原因的高热持续不退，经一般治疗无效；
2.患儿有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、头面部脓疖、败血症，伴有神经系统症状；
3.有皮肤窦道或脑脊膜膨出、头颅外伤，同时伴有神经系统症状；
4.婴幼儿初次高热惊厥、但不能以一般高热惊厥解释者。对上述可疑病例应及时作脑脊液检查，以明确诊断。
典型化脑的脑脊液外观混浊甚至呈脓样；压力明显增高；白细胞数显著增多达1000×106/L，分类以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，常＜1.1mmol/L，蛋白质含量增多，常＞1000mg/L。脑脊液或血中细菌培养阳性。明确致病菌是有效治疗的保证。化脑的确诊必须依靠脑脊液涂片，细菌培养，对流免疫电泳等抗原检查法。
化脑患儿进行腰穿的禁忌证：①患儿有颅内压明显增高表现；②严重心肺功能不全或休克；③腰穿局部皮肤感染。
（五）鉴别诊断
1.结核性脑膜炎
起病多较缓慢，常先有1～2周全身不适的前驱症状，不规则发热后，才出现脑膜刺激征、惊厥、意识障碍、脑神经或肢体麻痺等表现。可有结核接触史和肺部结核病灶。典型脑脊液外观呈毛玻璃样；细胞数多＜500×106/L，以淋巴细胞为主，糖和氯化物同时降低，蛋白增高达1～3g/L。脑脊液静置24小时可有薄膜形成，薄膜涂片抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。