营养性巨幼红细胞性贫血
（一）病因
1.缺乏维生素B12所致的巨幼细胞贫血的原因
（1）摄入量不足
单纯母乳喂养的婴儿未及时添加辅食者。孕妇在妊娠期间缺乏B12，新生儿出生时贮存明显减少，甚至仅2～4μg。婴儿贮存于肝内的维生素B12贮存量过低，而摄入不足则更易致病。长期偏食，仅进食植物性食物所致的维生素B12缺乏可见于年长儿和成人。
（2）吸收和运输障碍
食物中的维生素B12进入胃内，必须先与由胃底部壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）结合，成为B12糖蛋白复合物，然后在回肠末端被肠粘膜吸收，进入血循环，运送到肝内贮存，上述环节中的任何一部分异常均可引起维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。
（3）需要量增加
新生儿、未成熟儿和婴儿因生长发育较快，维生素B12的需要量相应增加，如摄入量不足则易致病。严重感染时因维生素B12的消耗增加，如摄入量不敷所需，亦可导致发病。
2.缺乏叶酸所致的巨幼细胞性贫血的病因
（1）摄入量不足
羊乳叶酸含量低，牛乳制品如奶粉、蒸发乳经加热等处理，所含叶酸遭到破坏，故单纯用这类乳品喂养婴儿而不及时添加辅食，则易发生本症，由于胎儿可从母体得到叶酸贮存于肝，故4个月之内一般不会发病，此病的高峰年龄是4～7个月。
（2）药物作用
结肠内细菌含有叶酸，可被吸收，长期服广谱抗生素者结肠内部分细菌被清除，影响叶酸的供应。长期使用抗叶酸制剂（如氨甲喋呤）及某些抗癫痫药（如苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥）可导致叶酸缺乏。
（3）代谢障碍
慢性腹泻等可影响叶酸吸收。偶见先天性叶酸代谢障碍。
（二）临床表现
维生素B12和叶酸所致的巨幼细胞性贫血多见于婴幼儿，小于2岁者占96%以上，起病缓慢，主要临床表现如下：
1.一般表现
多呈虚胖，或伴轻度水肿，毛发稀疏发黄，严重病例可有皮肤出血点或瘀斑。
2.贫血表现
轻度或中度贫血者占大多数。患儿面色苍黄，疲乏无力。常有肝、脾肿大。
3.精神神经症状
患儿可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者还可出现表情呆滞、嗜睡，对外界反应迟钝，智力、动作发育落后，甚至退步。此外，还常出现震颤，甚至抽搐，感觉异常，共济失调、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。
4.消化系统症状
常有食欲不振，腹泻、呕吐和舌炎等。
（三）实验室检查
1.血象
呈大细胞性贫血，MCV>94fl，MCH>32pg。红细胞数的减少比血红蛋白量的减少更为明显。血涂片可见红细胞大小不等，以胞体直径和厚度较正常为大和中央淡染区不明显的大红细胞多见；嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞易见；可见到巨幼变的有核细胞，网织红细胞计数常减少，中性粒细胞数和血小板数常减低，中性粒细胞变大并有分叶过多现象，可见到5%以上的中性粒细胞有5个以上的核分叶。这种分叶过多现象可出现在骨髓尚未出现巨幼红细胞之前，因此有早期诊断的意义。
2.骨髓象
骨髓增生明显活跃，以红细胞系统增生为主，粒：红比值常倒置，各期幼红细胞出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗松，副染色质明显，显示细胞核的发育落后于胞浆。可见到大的并有胞浆空泡形成的中性粒细胞，巨核细胞的核有过度分叶现象。
3.维生素B12缺乏的血清学检查
（1）血清维生素B12<100 ng/L提示缺乏。
（2）血清乳酸脱氢酶（LDH）水平明显示增高；尿甲基丙二酸的排泄量增多是维生素B12缺乏的一个可靠而敏感的指标；血清胆红素水平可有中等度的增高。
4.叶酸缺乏的血清学检查
（1）血清叶酸<3μg/L提示缺乏；
（2）血清维生素B12和血清铁水平正常或升高；
（3）血清LDH水平明显增高。
（四）预防和治疗
1.预防
改善哺乳母亲的营养，婴儿及时添加辅食，年长儿要注意食物均衡，去除影响维生素B12和叶酸吸收的因素。
2.治疗
（1）缺乏维生素B12所致的巨幼细胞贫血
①注意营养与护理，防治感染。
②肌注维生素B12，剂量为每次100μg，每周2～3次，连用数周，直至临床症状明显好转，血象恢复正常为止。对于维生素B12吸收缺陷所致的患者，应给予长期肌注维生素B12的治疗，每月1mg；当有神经系统受累的表现时，应按每日1mg剂量连续肌注至少两周，单纯缺乏维生素B12时，不宜加用叶酸治疗，以免加剧精神神经症状。
用维生素B12治疗2～4天后一般精神症状好转，网织红细胞增加，6～7天时达高峰，均于2周时降至正常。骨髓内巨幼红细胞于治疗后6～72小时即可转为正常幼红细胞，故骨髓检查必须在治疗前进行才有助于诊断。精神神经症状大多恢复较慢，少数病人需经数月后才完全恢复。
③对症治疗：肌肉震颤可用镇静剂治疗；重度贫血者可予输血。
（2）缺乏叶酸所致的巨幼红细胞性贫血的治疗
①去除病因，改善营养。
②叶酸治疗，口服剂量为每次5mg，每日三次，连服数周至临床明显好转，红细胞和血红蛋白恢复正常为止。维生素C能促进叶酸利用。同时口服可提高疗效。服叶酸后1～2天，食欲好转，2～4天网织红细胞增加，4～7天达高峰。以后血红蛋白、白细胞或血小板亦随之增加，2～6周后红细胞和血红蛋白可恢复正常。骨髓中巨幼红细胞大多于24～48小时内转变为正常幼红细胞，但巨大中性晚幼粒细胞则可继续存在数天。
因使用抗叶酸制剂而致病者，可用甲酰四氢叶酸钙治疗。对先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸的剂量需达每日15～50mg方能维持正常造血需要。