结核性脑膜炎

结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。
一、病理
结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。
二、临床表现
（一）早期（前驱期）：1～2周。性格改变和结核中毒症状。
（二）中期（脑膜刺激期）：1～2周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍。
（三）晚期（昏迷期）：1～3周。昏迷、惊厥频繁发作。
三、诊断
（四）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。
（五）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。
（六）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50～500×106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。
（七）X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。
（八）脑CT扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。
（九）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但50%患儿呈阴性反应。
四、鉴别诊断
（一）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。
（二）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。
（三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。
五、治疗
（一）一般疗法：休息、护理、合理营养。
（二）控制炎症
1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用3～4个月。
2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程〉12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇9～12个月。
（三）降低颅内高压
1.脱水剂：20%甘露醇。
2.利尿剂：乙酰唑胺。
3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。
（四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。
（五）糖皮质激素常用泼尼松，疗程8～12周。
练习题
1.观测PPD试验结果的时间是（答案：D）
A.20～30分钟
B.12～18小时
C.20～24小时
D.48～72小时
E.1～2周
2.结核性脑膜炎与病毒性脑炎脑脊液最关键的鉴别点是（答案：E）
A.脑脊液压力增高
B.脑脊液蛋白增高
C.脑脊液外观清亮
D.脑脊液细胞数100×106/L
E.脑脊液糖氯化物降低
3.结核性脑膜炎早期的表现是（答案：D）
A.面神经瘫痪
B.惊厥
C.昏迷
D.性格改变
E.视神经乳头水肿
4.PPD阳性反应的临床意义中正确的是（答案：B）
A.儿童PPD阳性表示体内有活动结核
B.儿童PPD强阳性表示体内有活动结核
C.PPD硬结直径5mm为强阳性
D.PPD强阳性表示病情较重
E.PPD强阳性表示接种过卡介苗
5.PPD试验皮内注射皮丘直径为（答案：C）
A.1～3mm
B.3～5mm
C.6～10mm
D.10～12mm
E.13～15mm
6.无症状原发型肺结核，治疗选择方案是（答案：A）
A.异烟肼＋利福平，9～12个月
B.异烟肼＋链霉素，9～12个月
C.异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇，9～12个月
D.异烟肼＋乙胺丁醇，6～9个月
E.利福平＋乙胺丁醇，6～9个月
7.结核性脑膜炎早期症状的特点不包括（答案：E）
A.表情淡漠，好哭，嗜睡
B.低热，盗汗，食欲减退
C.便秘，性情改变
D.头痛，呕吐
E.反复惊厥
8.卡介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径（答案：B）
A.<5mm
B.5～9mm，3～5天后反应消失
C.10～15mm，一周后留有色素
D.15～20mm
E.>20mm
9.小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是（答案：E）
A.48～72小时
B.4～6天
C.1～2周
D.2.5～3周
E.4～8周
10.男，5岁。患结核性脑膜炎，首选的治疗是（答案：A）
A.链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺
B.链霉素+异烟肼
C.链霉素+对氨水杨酸钠
D.链霉素+异烟肼+对氨水杨酸钠
E.异烟肼+对氨水杨酸钠
11.5岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见于（答案：D）
A.风湿热
B.传染性单核细胞增多症
C.类风湿性关节炎
D.原发性肺结核
E.川崎病