恶性滋养细胞肿瘤
一、概念
1.来源于胎盘滋养细胞的肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎，绒癌也可直接发生于葡萄胎、流产及足月妊娠。
2.有恶性滋养细胞存在，故均可出现HCG值升高，并可作为监测指标。
3.对化疗敏感，为能用化疗治愈的实体瘤。
二、侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宫肌层，或转移至子宫以外部位，具有恶性肿瘤行为。多发生于葡萄胎术后6个月内，早期表现为局部直接蔓延，部分病例亦可经血行播散转移至肺及其他器官。
1.病理特点
有绒毛结构存在，滋养细胞高度增生伴分化不良，组织有出血坏死。
2.临床表现
葡萄胎术后半年内阴道流血，早期可仅表现为子宫仍大于正常；若穿破子宫肌层可出现内出血症状及体征，或盆腔包块（阔韧带内血肿）等。若有阻道及肺转移亦可发现有阴道紫蓝色转移结节及咯血等肺转移灶的相应症状体征。
3.诊断
（1）病史及临床表现：葡萄胎术后半年内阴道出血、子宫长大等。
（2）HCG监测：葡萄胎术后8周连续测定β–HCG持续高于正常水平，或下降后又上升。
（3）B超检查：子宫肌壁内有局灶性或弥漫性光团，或光团与暗区相间的蜂窝样病灶（肌壁内转移灶）。
（4）其他部位转移灶：X线胸片见双肺有转移灶。
根据以上几点即可确立诊断。若作手术切除子宫肌壁转移灶或子宫外转移灶，病理检查见绒毛退变痕迹可确诊。
4.治疗
治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。
（1）化疗：所用药物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、更生毒素（KSM）、氨甲蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗（5-FU，MTX）；中度、高度危险宜用联合化疗（5-FU+KSM），（MTX+KSM+CTX）；耐药病例则用EMA-CO方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访年无复发者为治愈。
（2）手术：病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。
5.预后及随访
预后较绒癌好，多数可用化疗治愈并保留生育能力。应严密随访2～3年，1年内每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5年。内容同葡萄胎。
三、绒毛膜癌
为高度恶性滋养细胞肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩后（比率：2：1：1）。早期即可发生血行转移至全身器官（肺、肝、脑等），转移部位组织坏死出血引起严重症状。对化学抗癌药物治疗敏感。
1.病理
原发灶位于子宫，侵入肌壁绒癌呈暗红色结节状，切面大量坏死出血，癌组织软脆极易出血。镜检：为滋养细胞恶性增生破坏周围组织引起坏死出血，无绒毛结构。
2.临床表现及诊断
（1）流产、分娩或葡萄胎排空术后阴道不规则出血。
（2）腹痛（子宫肌壁受累或癌组织穿破子宫内出血）。
（3）检查子宫长大不规则或有盆腔肿块。
（4）转移灶相应的症状及体征：肺转移（咳血、胸痛），阴道转移（流血及转移结节破损），脑转移（出现脑血管栓塞，颅内高压，脑疝等相应症状）。
（5）HCG测定：葡萄胎清宫术后12周，流产后、自然流产后1月，HCG值持续升高。X线胸片、B超、CT等检查可协助确定转移部位。
3.分期
我国滋养细胞肿瘤的分期
Ⅰ期病变局限于子宫
Ⅱ期病变转移至盆腔、阴道
Ⅱa转移至宫旁组织或附件
Ⅱb转移到阴道
Ⅲ期转移至肺
Ⅲa单个病灶直径<3cm，或片状阴影不超过一侧肺的一半
Ⅲb肺转移超过Ⅲa范围
Ⅳ期病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）
4.治疗
治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。
（1）化疗：所用药物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、更生毒素（KSM）、氨甲蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗（5-FU，MTX）；中度、高度危险宜用联合化疗（5-FU+KSM），（MTX+KSM+CTX）；耐药病例则用EMA-CO方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访年无复发者为治愈。
（2）手术：病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。
5.预后及随访
绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90%左右降低为20%～30%，其中多数死于脑转移。随访同侵蚀性葡萄胎。
四、胎盘部位滋养细胞肿瘤
胎盘部位的滋养细胞肿瘤以中间型滋养细胞为主，一般为良性，但也有高度恶性者。20世纪70年代后期，才逐渐了解其性质，可继发于葡萄胎、流产或足月产后。
1.病理检查
可见瘤结节浸润于子宫肌层，灶性出血，偶见坏死。免疫细胞化学染色显示大部分细胞胎盘泌乳素上升，少数HCG阳性，不见有绒毛。
2.临床表现
主要为闭经或不规则阴道流血，常伴有子宫增大，因而易被误诊为是妊娠。血清HCG测定阳性，但滴度一般不高，偶有报告HCG阴性。
3.治疗
以刮宫或子宫切除为主要选择，同时结合化疗。预后一般良好，但如发生转移，化疗效果较差。因此，应及早诊断，尽早治疗。
例题：
1.葡萄胎术后随访的目的及时间应是
A.了解子宫复旧情况，随访时间3个月
B.发现有无再妊娠，随访时间6个月
C.给予指导术后避孕，随访时间10个月
D.了解全身及盆腔恢复状况，随访1年
E.发现有无恶变，随访时间2年
答案：E
2.葡萄胎清宫术后3个月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG（+），胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是
A.葡萄胎残留
B.先兆流产
C.异位妊娠
D.绒毛膜癌
E.侵蚀性葡萄胎