子宫肌瘤

子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖道最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织及纤维结缔组织组成，多见于30～50岁妇女。
一、病因
确切的发病因素不明，好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩，提示子宫肌瘤的发生可能与雌激素有关。发生肌瘤部位的组织选择性地保留较高浓度的雌激素或肌瘤局部代谢能力不足，以致雌二醇浓度过高。神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。
2.分类
按肌瘤所在部位分为宫体和宫颈肌瘤，前者多见。肌瘤原发于子宫肌层，向不同方向生长，按其与子宫肌壁的关系分3类：
（1）肌壁间肌瘤：位于子宫肌层内，占总数的60%～70%.常见
（2）浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，约占总数的20%.
（3）粘膜下肌瘤：向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，粘膜层覆盖，占总数的10%～15%.
子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
肌瘤变性有：玻璃样变（常见）；囊性变；红色变（多见于妊娠期或产褥期）（可有急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等临床表现，剖面呈暗红色，质软，旋涡状结构消失）；肉瘤变（肌瘤恶变，多见于年龄较大妇女，在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者应考虑有肉瘤变可能）。
二、临床表现
1.症状
不明显，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。主要症状有：月经改变周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。腹块质地坚硬，形态不规则；白带增多；腰酸、下腹坠胀；压迫症状；不孕；继发性贫血等。
2.体征
肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。
三、诊断及处理
1.诊断
根据病史、症状和体征，诊断多无困难。但对小的、症状不明显或囊性变肌瘤，可借助B型超声、探针探测官腔深度及方向或采用官腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。
子宫肌瘤需与下列疾病鉴别：妊娠子宫；卵巢肿瘤；子宫腺肌病及腺肌瘤；盆腔炎性块物；子宫畸形。
2.治疗
治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。
（1）随访观察：若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3～6个月随访一次；随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。
（2）药物治疗：增大子宫在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。
雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物：丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。
促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治疗小肌瘤（≤2个月妊娠子宫大小）、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。亮丙瑞林3.75mg/支，每4周皮下注射1次，连续使用3～6个月。使用后患者经量减少或闭经，肌瘤缩小，但停药后又逐渐增大，恢复其原来大小。副反应为围绝经期综合征症状，如潮热、出汗、阴道干燥等。GnRHa不宜长期持续使用，长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松。
拮抗孕激素药物：米非司酮可与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用。用法：12.5mg～25mg每日一次口服，连服3个月。
（3）手术治疗：若子宫≥3月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：
肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。
子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。
四、子宫肌瘤合并妊娠
子宫肌瘤可与妊娠同时存在。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响，对肌瘤的诊断、处理也常有困难。
1.肌瘤对妊娠影响
粘膜下肌瘤及大的肌壁间肌瘤可影响孕卵着床及胚胎发育，造成流产或早产、胎位异常或产后出血等。较大的肌瘤于妊娠期可使胎位导演、胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置等。在分娩期，可发生产道阻塞、难产，子宫收缩乏力而致产程延长、产后流血等。
2.妊娠对肌瘤影响
妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，可发生红色变性，出现剧烈腹痛伴恶心。浆膜下肌瘤可发生瘤蒂慢性或急性扭转。
若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产，预防产后流血。产褥期肌瘤易发生红色变性，采用保守治疗，对症处理后多能自行缓解。