子宫颈癌

子宫颈癌
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之。近40年来国内外普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降，死亡率也随之不断下降。
一、病因
宫颈癌的病因至今尚未完全了解，国内外资料认为其发病与早婚、性生活紊乱、性生活过早、早年分娩、多产、经济状况、种族和地理环境等因素有关。近年发现通过性交感染某些病毒如单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头状瘤病毒、人类巨细胞病毒等可能与宫颈癌的发病有一定关系。宫颈癌的发病可能不是单一因素，而是多种因素综合作用。
二、组织发生和发展
（1）正常宫颈上皮生理
①原始鳞柱交界，生理性鳞-柱交接区，移行带区。
②移行带区内柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代机制有鳞状上皮化生（见于良性病变）及鳞状上皮化（多见于宫颈糜烂愈合过程）。
（2）宫颈鳞癌形成过程：多发生于宫颈鳞柱状上皮移行带区，为多病灶，缓慢发展过程。
①移行带上皮化生活跃（创伤，感染，致癌物刺激）。
②鳞状上皮不典型增生：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型性，分裂相出现。分为轻、中、重度。
③原位癌→早期浸润癌→浸润癌。
三、病理
1.宫颈上皮内瘤样病变（CIN）
（1）宫颈上皮不典型增生：是指宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞所替代，异型细胞起于基底膜以上向鳞状上皮表面延伸。根据其侵犯上皮的程度，宫颈不典型增生分为：
①轻度（Ⅰ级）：病变局限在上皮层的下1/3；
②中度（Ⅱ级）：病变局限在上皮层的下2/3；
③重度（Ⅲ级）：病变几乎累及全部上皮层。
（2）宫颈原位癌：又称上皮内癌，是指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底膜完整，无间质浸。（宫颈原位癌累及腺体：异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状细胞替代，但基底膜保持完整）
（3）宫颈上皮内瘤样病变（CIN）根据其细胞异常的程度分为：
①CINⅠ级：（异型细胞局限在上皮层的下1/3）指轻度宫颈不典型增生；
②CINⅡ级：（异型细胞局限在上皮层的下1/3～2/3）指中度宫颈不典型增生；
③CINⅢ级：（异型细胞几乎累及或全部累及上皮层）指重度宫颈不典型增生及宫颈原位癌。
2.宫颈浸润癌
（1）鳞状细胞癌：占90%～95%。多见
巨检：上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈糜烂，随着疾病的逐步发展，有外生型，内生型、溃疡型和颈管型4种类型。
显微镜检：镜下早期浸润癌其浸润间质的深度不超过3～5mm，水平播散范围不超过7mm。宫颈浸润癌根据细胞分化程度分为3级，Ⅰ级：分化较好，即角化性大细胞型；Ⅱ级：中度分化，即非角化性大细胞型；Ⅲ级：未分化的小细胞，即小细胞型。
（2）腺癌：占5%～10%。
巨检：常侵犯宫旁组织。癌灶可呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。
显微镜检：有下列类型：粘液腺癌（最常见）；宫颈恶性腺瘤；鳞腺癌。
四、转移途径和临床分期
1.转移途径
主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。
（1）直接蔓延：最常见。癌组织向局部浸润，并向邻近器官及组织扩散。向上、下累及子宫体及阴道，向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，延伸到骨盆壁。癌灶向前、后蔓延可侵犯膀胱或直肠。
（2）淋巴转移：宫颈癌的淋巴结转移分为一级组包括宫颈旁、闭孔、骼2内、骼2外淋巴结；二级组包括髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。
（3）血行转移：发生在晚期，转移至肺、肾或脊柱等。
2.临床分期
采用国际妇产科协会（FIGO，1995）修订的临床分期，详见下表：0期原位癌
Ⅰ期癌局限于子宫颈
Ⅰa期宫颈临床前癌，即肉眼未见病变，显微镜下才能诊断下其浸润间质深度为上皮或间质的基底膜下不超过5mm，水平方向播散不超过7mm
Ⅰb期病变范围超出Ⅰa期，临床可见或不可见病变
Ⅱ期癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润未达盆壁
Ⅱa期癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润
Ⅱb期癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润
Ⅲ期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外
Ⅲa期癌累及阴道为主，已达下1/3
Ⅲb期癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者
Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜
Ⅳa期癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜
Ⅳb期癌浸润超出真骨盆，有远处转移