卵巢肿瘤
5.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
(1)子宫内膜异位症:形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别,B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法,有时需剖腹探查才能确诊。
(2)盆腔结缔组织炎:有流产或产褥感染病史,表现为发热、下腹痛,妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善,块物反而增大,应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。
(3)结核性腹膜炎:常合并腹水,盆、腹腔内粘连性块物形成,多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史,全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高,形状不规则,界限不清,固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清,B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断,必要时行剖腹探查确诊。
(4)生殖道以外的肿瘤:需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动,位置低者使子宫或直肠移位,肠癌多有典型消化道症状,B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。
(5)转移性卵巢肿瘤:与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块,应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状,有消化道癌、乳癌病史,诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。
四、并发症
1.蒂扭转
常见的妇科急腹症。多发生于中等大、瘤蒂长、活动度大的囊肿。其典型症状一侧下腹剧痛,常伴恶心、呕吐。妇科检查肿块张力较大,有压痛。
2.破裂
破裂有自发或外伤两种。其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质。剧烈腹痛、恶心呕吐,导致内出血、腹膜炎及休克。
3.感染
多因肿瘤扭转或破裂后引起,邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散,发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞计数升高等。
4.恶变
双侧性肿瘤迅速长大,尤其出现腹水。
五、治疗原则及主要方法
1.良性肿瘤
一经确诊,应手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剥出术,保留对侧正常卵巢;即使双侧肿瘤,也应争取行卵巢肿瘤剥出术,以保留部分卵巢组织。绝经后期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。术中除剖开肿瘤肉眼观察区分良、恶性外,必要时作冰冻切片组织学检查以确定手术范围。
2.恶性肿瘤
治疗原则是手术为主,加用化疗、放疗的综合治疗。
(1)手术:手术范围:Ⅰa、Ⅰb期应作全子宫及双侧附件切除术。Ⅰc期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期(Ⅱ期及其以上)患者应尽量切除原发病灶及转移灶,使肿瘤残余灶直径≤1cm,必要时切除部分肠曲,行结肠造瘘、切除胆囊或脾等,现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术(包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结)。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢:①临床Ⅰa期,肿瘤分化好,②术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤;③术后有条件严密随访。
(2)化学药物治疗:为主要的辅助治疗。常用药物有
铂类:顺铂和卡铂。
烷化剂:环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌和美法仑等。
抗代谢类:氟尿嘧啶。
抗瘤抗生素类:放线菌素D、平阳霉素等。
抗肿瘤植物成分类:长春新碱、紫杉醇等。
近年来多为联合应用,并以铂类药物为主药。腹腔内化疗不仅能控制腹水,又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤,局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要是用于早期病例,腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。
(3)放射治疗:为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感,颗粒细胞瘤中度敏感,上皮性癌也有一定敏感性。无性细胞瘤即使是晚期病例,仍能取得较好疗效。
六、妊娠合并卵巢肿瘤
卵巢囊肿合并妊娠较常见。早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产,中期妊娠可并发蒂扭转,晚期可导致胎位异常,分娩时肿瘤易发生破裂或阻塞产道导致难产。妊娠时肿瘤迅速增大,并促使恶性肿瘤扩散。早孕合并卵巢囊肿,可等待至妊娠3个月后进行手术,以免诱发流产。妊娠晚期发现者,可短期等待至足月,临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产。若已诊断或疑为卵巢恶性肿瘤,均应尽早手术。
例题:
1.对放射治疗最敏感的卵巢恶性肿瘤是
A.未成熟型畸胎瘤
B.浆液性囊腺癌
C.颗粒细胞瘤
D.无性细胞瘤
E.卵泡膜细胞瘤
答案:D
2.女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是
A.子宫颈癌
B.外阴癌
C.恶性滋养细胞肿瘤
D.子宫内膜癌
E.卵巢癌
答案:E
3.属于良性卵巢肿瘤的是
A.内胚窦瘤
B.库肯勃瘤(为转移性腺癌)
C.颗粒细胞瘤
D.无性细胞瘤
E.卵泡膜细胞瘤
答案:E
患者,女性,42岁,因消瘦乏力、下腹部发现包块2月,腹胀2周就诊。消瘦,腹部移动性浊音(+)。妇科检查:子宫正常大,右侧有12cm×8cm×6cm不规则肿块,尚活动,后穹窿扪及少许结节质硬。
5.最可能的诊断是
A.盆腹腔结核
B.子宫内膜异位症
C.慢性盆腔炎
D.卵巢癌盆腹腔转移
E.晚期胃癌
答案:D
6.晚期卵巢癌的首选治疗方法是
A肿瘤切除术
B.肿瘤细胞减灭术+化学治疗
C.激素治疗
D.化学治疗
E.放射治疗