异常产褥
一、概念
产褥感染：分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化称产褥感染，是产妇四大死亡原因之一。
产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内用口表每日测量4次，体温有2次达到或超38℃。可见二者含义不同。
造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括产后生殖道以外的其他感染与发热，如泌尿系统感染、急性乳腺炎、上呼吸道感染等。
二、病因
（1）常见病原体种类：有需氧性链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧性链球菌、厌氧性杆菌等。
（2）感染来源
①外来感染：主要是产时无菌操作不严，如接产者的双手、所用器械、敷料将病原体带入产妇生殖道。
②自体感染：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病。
三、病理及临床表现
1.急性外阴、阴道、宫颈炎
体温不高或不超过产褥感染，表现为局部灼热、疼痛，脓性分泌物刺激尿道口出现尿痛、尿频。会阴伤口感染，缝线陷入肿胀组织内，针孔流脓。阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡，脓性分泌物增多，日后导致阴道粘连甚至闭锁。若向深部蔓延，出现高热，可播散达子宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。
2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎（常见）
病原体经胎盘剥离面侵入，子宫内膜炎多伴有子宫肌炎。轻者表现为低热、恶露增多有臭味、下腹疼痛及压痛。重者出现寒战、高热、头痛、心率快，白细胞增多，下腹部压痛轻重不一，恶露不一定多，容易被误诊。
3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
病原体沿子宫淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋球菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。
4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查下腹部明显压痛、反跳痛。子宫活动度差，一侧或两侧附件区组织增厚、压痛，炎症继续发展，盆腔脓肿形成，若脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底能发展成慢性盆腔炎而导致不孕。
5.血栓性静脉炎
（1）盆腔血栓性静脉炎：累及卵巢静脉、子宫静脉、骼内静脉、髂总静脉及下腔静脉，常为单侧，多于产后1～2周，继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，持续数周。
（2）下肢血栓性静脉炎：病变多在股静脉、静脉及大隐静脉，出现弛张热，下肢持续疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肝胆发白，习称“股白肿”，多继发于盆腔静脉炎或周围结缔组织炎。
6.脓毒血症及败血症
当感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞可致死。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症，可危及生命。
四、诊断要点
（1）详细询问病史及分娩经过：对产后发热者排除引起产褥病率的其他疾病。
（2）全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度
（3）辅助检查：B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段，能够对感染形成的炎性包块、脓肿做出定位及诊断。检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。
（4）确定病原体：病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要。方法有：病原体培养、分泌物涂片检查、病原体抗原和特异抗体检测。
（5）鉴别诊断：主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染、血栓静脉炎相鉴别。
五、处理
（1）支持疗法：加强营养，增强全身抵抗力，纠正贫血与电解质紊乱，病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆。
（2）清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位以利于引流。若会阴伤口或腹部切口感染，则行切开引流术。
（3）抗生素的应用：应按药敏试验选用广谱高效抗生素，注意需氧菌、厌氧菌及耐药菌株问题，必要时短期加用肾上腺皮质激素。
（4）对血栓性静脉炎，可在应用大量抗生素同时，加用肝素48～72小时。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉 、髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。
（5）严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭，应积极抢救，治疗争分夺秒。
例题：28岁产褥妇，产后8日，发热、腹痛5日入院。体温39.2℃，血压90／60 mmHg，急性痛苦病容，下腹压痛。妇科检查：子宫如妊娠4个月大，触痛明显。子宫右侧触及有压痛实性肿块。本例应诊断为
A.急性子宫内膜炎
B.急性子宫肌炎
C.急性盆腔结缔组织炎
D.急性盆腔腹膜炎
E.弥漫性腹膜炎
答案：C
试题点评：病原体沿宫旁淋巴或血性达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块，波及输卵管系膜及管壁所致。