肩难产
一、定义及可能发生的条件
巨大胎儿的胎头娩出后，显著增大的双肩娩出困难，前肩嵌顿在耻骨联合上方称肩难产。肩难产发生率与胎儿体重成正比，4000g或以上发生率为3%～12%，4500g或以上发生率为8.4%～14.6%，因胎儿体重增加时，其躯体增加的速度大于胎头增加的速度，当胎儿肩围大于头围4.8cm时，可能发生肩难产。
二、诊断
肩难产多因巨大胎儿。较大胎头娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆出口前后径，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，此时应诊断为肩难产。
三、处理措施
估计胎儿过大肩娩出可能困难者，应及时剖宫产。若已发生肩难产，应采取以下措施助产：
（1）屈大腿法：让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩自然松解，适当用力向下牵拉胎头，前肩即娩出。
（2）压前肩法：在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。
（3）旋肩法：助产者以示、中两指伸入阴道紧贴胎儿后肩，并将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
（4）先牵出后臂娩出后肩法：助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。
（5）以上方法无效，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能愈合。
例题：
1.初产妇活跃期停滞是指进入活跃期后，宫颈口不再扩张超过
A.1小时 B.1.5小时 C.2小时 D.2.5小时 E.3小时
答案：C
2.孕妇，29岁，G2P0，39周妊娠，产科检查：宫高32cm。枕左横位，胎心率128次/分，尿蛋白（-）。骨盆外测量：出口横径为7.5cm，应进一步检查
A.出口后矢状径 B对角径 C.坐骨棘间径 D.坐骨切迹宽度 E.骶骨前面弯曲度
答案：A
试题点评：骨盆外测量出口横径小于8cm，应测量出口后矢状径，二者之和大于15cm，可试产。
3.测得初孕妇坐骨结节间径7cm，出口后矢状径7cm，现妊娠39周，估计胎儿约3200g，宫缩正常，宫口开大2.5cm，正确的分娩方式应是
A.自然分娩 B.会阴侧切，经阴道分娩 C.胎头吸引术 D.产钳术 E.剖宫产术
答案：E
4.初产妇，宫口开全1.5小时，胎头已达盆底，持续性横左枕位。处理应是
A.催产素静脉滴注
B.等其自然回转
C.人工协助顺时针转90°
D.人工协助逆时针转90°
E.行会阴后–斜切开术
答案：D
（5～7题共用题干）
26岁，初产妇，妊娠39周，规律宫缩18小时，肛查宫口8cm，先露0，胎膜未破。腹部触诊为头先露，宫缩时宫体部不硬。持续30秒，间隔5分钟。胎心136次/分，B型超声检查示胎儿双顶径为9.0cm。
5.出现以上情况最可能是
A.子宫收缩过强 B.胎儿过大 C.子宫收缩乏力 D.骨盆狭窄 E.胎儿畸形
答案：C
6.本例首先的处理是
A.人工破膜
B.立即剖宫产
C.静脉滴注催产素5U
D.肌注度冷丁100mg
E.观察1小时后再决定
答案：A
7.若破膜后发现羊水为棕黄色，最合适的处理是
A.严密观察产程，等待自然分娩
B.立即剖宫产
C.小剂量滴注催产素
D.持续吸氧，等待宫口开全
E.产钳助娩
答案：B
试题点评：难，协调性子宫收缩乏力具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩及其宫体不变硬，加强宫缩的措施有人工破膜，宫颈扩张3cm以上无头盆不称胎头已衔接者，破膜后羊水Ⅲ°污染胎儿宫内窘迫，需立即手术
（8～9题共用备选答案）
A.硫酸镁静脉滴注
B.度冷丁肌内注射
C.肼苯达嗪静脉滴注
D.甘露醇快速静滴
E.氯丙嗪静脉推注
8.子痫前期孕妇头痛剧烈伴呕吐时，首选药物应是 答案：D
9.不协调性子宫收缩乏力时，首选药物 答案：B
10.初孕妇，25岁，妊娠38周。骨盆外测量：骶耻外径18.5cm，髂嵴间径27cm，坐骨结节间径7.5cm。本例孕妇的骨盆应诊断为
A.单纯扁平骨盆
B.佝偻病性扁平骨盆
C.均小骨盆
D.漏斗型骨盆
E.男型骨盆
答案：D
11.初产妇，足月妊娠，宫口开全1小时30分尚未分娩。阴道检查：头先露，宫口开全，胎头位于坐骨棘水平下3cm，枕左横位（LOT），胎膜已破，羊水清，胎心率140次/分，估计胎儿重3200g。本例正确处理应是
A.行剖宫产术
B.缩宫素静脉滴注
C.等待阴道自然分娩
D.徒手将胎头枕部转向前方，然后阴道分娩
E.行产钳助产术
答案：D
试题点评：易。宫口开全，胎头达盆底徒手将胎头枕部转向前方可阴道分娩。
12.初产妇，胎头吸引器加会阴侧切助产分娩足月活婴，胎盘胎膜完整。产后4小时阴道流血约500ml。查：BP 90/60mmHg，脉搏100次/分，宫底脐上3横指，轮廓清，阴道口少量活动性流血，可凝固。导致出血最可能的原因是
A.子宫收缩乏力
B.软产道损伤
C.胎盘残留
D.凝血功能障碍
E.尿潴留
答案：E
试题点评：难度中等，子宫收缩好但宫底高，考虑尿潴留，予对症处理。
13.不协调性子宫收缩乏力的恰当处理应是
A.针刺合谷、三阴交穴位
B.温肥皂水灌肠
C.肌注哌替啶
D.人工破膜
E.静脉滴注缩宫素
答案：C
（14～15题共用题干）
27岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩6小时，枕左前位，估计胎儿体重2 700g，胎心142次/分。阴道检查：宫口开大3cm，未破膜，S+1，骨盆外测量未见异常。
14.此时恰当处理应是
A.抑制宫缩，使其维持至妊娠40周
B.等待自然分娩
C.人工破膜加速产程进展
D.静脉滴注缩宫素
E.行剖宫产术
答案：B
15.若此后宫缩逐渐减弱，产程已18小时，胎膜已破，宫口开大8cm。此时恰当处理应是
A.静注地西泮加速产程进展
B.静脉滴注缩宫素
C.肌内注射缩宫素
D.静脉注射麦角新碱
E.立即行剖宫产术
答案：B
试题点评：容易。协调性宫缩乏力可静点缩宫素加强产力。
（16～18题共用题干）
27岁初产妇，妊娠40周，阵发性腹痛10小时，宫缩10～15分钟/次，持续30秒，宫口开大2cm。
16.出现上述临床表现的原因是
A.子宫收缩节律性异常
B.子宫收缩对称性异常
C.子宫收缩极性异常
D.子宫收缩缩复作用异常
E.腹肌和膈肌收缩力异常