妊娠合并急性病毒性肝炎
一、妊娠对病毒性肝炎的相互影响
（一）妊娠对病毒性肝炎的影响：
妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重：①妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄；②胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；③分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担；④并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度增加。
（二）病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响：
妊娠早期，可加重早孕反应。发生于妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发病率增高。分娩时容易发生产后出血。若为重症肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴安全。围生儿患病率、死亡率高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎母婴传播率较高。
二、母婴垂直传播
（1）甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿，但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎，分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。
（2）乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母婴传播。母婴传播有3种途径：①宫内感染的存在；②产时胎儿通过产道时吞咽含母血、羊水、阴道分泌物感染；③产后接触母乳及母亲唾液感染。
三、妊娠合并重症肝炎的诊断要点
（1）消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。
（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值＞171μmol/L（10mg/dl）。
（3）出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白球蛋白比倒置。
（4）凝血功能障碍，全身出血倾向。
（5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡昏迷。
（6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
四、鉴别诊断
妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害鉴别；孕晚期应与妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害相鉴别。
五、乙型肝炎的预防
预防HBV的母婴传播应从妊娠前着手。患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。对所有孕妇应筛查夫妇双方HBsAg，进一步检查无症状携带者的血清标志物。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。为阻断乙型肝炎的母婴传播，首先可以进行孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）注射。加强围生期保健，重视孕期监护，并定期复查；新生儿出生后可采取主动免疫、被动免疫、联合免疫将有效保护新生儿。肝炎妇女不宜哺乳。
六、处理
（1）妊娠期处理原则与非孕期相同。注意休息，加强营养，进行保肝治疗，预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素。
（2）妊娠期重症肝炎：预防及治疗肝昏迷，预防及治疗DIC。
（3）产科处理：妊娠早期如为轻症，应积极治疗病情好转行人工流产术。可继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后终止妊娠。中、晚期尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病。分娩前准备好新鲜血液，宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。重症肝炎，经积极控制24小时后迅速以剖宫产终止妊娠。产褥期应用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。不宜哺乳者应及早回奶。回奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。
例题：
1.心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是
A.妊娠20～22周
B.妊娠24～26周
C.妊娠28～30周
D.妊娠32～34周
E.妊娠36～38周
答案：D
2.28岁，女性，风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史5年，平时不用药，登三楼无明显不适。孕5月起活动时常有轻度心慌、气促。现孕38周，因心悸，咳嗽，夜间不能平卧，心功能Ⅲ级而急诊入院。在制定治疗计划时，最佳的方案是
A.积极控制心衰后终止妊娠
B.积极控制心衰，同时行剖宫产术
C.积极控制心衰，同时行引产术
D.适量应用抗生素后继续妊娠
E.纠正心功能，等待自然临产
答案：A
试题点评：难度中等，心功能Ⅲ级的初产妇应择期剖宫产，已有心衰时应控制心衰后再行手术。
3.重症肝炎产妇产后出血的常见原因是
A.子宫收缩乏力
B.软产道裂伤
C.胎盘粘连
D.胎盘残留
E.凝血功能障碍
答案：E
4.心脏病产妇胎儿娩出后应立即
A.腹部放置砂袋
B.静注麦角新碱
C鼓励下床活动
D.抗感染
E.行绝育手术
答案：A
5.妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了
A.预防感染
B.减少游离氨及其他霉素的形成
C.消除肠道内感染灶
D.控制重症肝炎进展
E.抑制需氧菌和厌氧菌
答案：B
预防和治疗肝昏迷时：
1）限制蛋白质摄入；
2）口服新霉素----抑制大肠杆菌、减少游离氨及其它霉素形成。