胎盘早剥
胎盘早剥
一、定义:妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥。
二、病因
(1)血管病变:重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇,底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿,导致胎盘从宫壁剥离。
(2)机械性因素:孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快,均可导致胎盘自宫壁剥离。
(3)子宫静脉压突然升高:孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压,子宫静脉瘀血,静脉压升高,蜕膜静脉床破裂,胎盘自宫壁剥离。
三、类型
胎盘早剥分为显性剥离(轻型)、隐性剥离(重型)及混合性3种类型,主要病理变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。
四、临床表现及诊断要点
(1)轻型:外出血为主,胎盘剥离面不超过胎盘的1/3,多见于分娩期。主要症状为阴道流血,量不多,伴轻度腹痛,贫血体征不显著。腹部检查子宫软,宫缩有间歇,子宫大小与孕周相符,胎位清楚,胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。
(2)重型:内出血为主,胎盘剥离面超过胎盘的1/3,有较大胎盘后血肿,多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛(有痛性阴道出血)和腰酸、腰痛,积血越多疼痛越剧烈,严重时出现休克征象。无或少量阴道流血,贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬,有压痛,尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大,子宫底升高。压痛明显,间歇期不放松,胎位不清,若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上,胎心多消失。
(3)辅助检查
B型超声检查:显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑及轻型有较大帮助。重型见到暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。
实验室检查:包括全血细胞计数及凝血功能检查。若并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。
五、并发症及对母儿的影响:胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高,新生儿窒息率、早产率,围生儿死亡率明显升高。
六、鉴别诊断:轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。
七、处理
(1)纠正休克:及时输新鲜血,既补充血容量,又补充凝血因子。
(2)及时终止妊娠:一旦确诊,及时终止妊娠。
①经阴道分娩:经产妇,一般情况好,出血以显性为主,宫口已开大,估计短时间内能迅速分娩者,试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部,压迫胎盘使不再剥离,并促进宫缩,必要时静滴催产素缩短产程。
②剖宫产:重型胎盘早剥,特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型,但有胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者;重型胎盘早剥,胎儿已死,产妇病情恶化,处于危险之中又不能立即分娩者;破膜引产后,产程无进展者,均应及时剖宫产。
(3)防止产后出血:分娩后应及时应用宫缩剂,并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血,子宫收缩不佳时,需及时作子宫切除术。若大早出血且无凝血块,应考虑为凝血功能障碍,按凝血功能障碍处理,输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆,使用肝素于DIC高凝阶段。
例题:
1.24岁初孕妇。妊娠33周,头痛6天,经检查血压160/110mmHg,治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是
A.妊娠合并急性阑尾炎
B.胎盘早剥
C.前置胎盘
D.先兆子宫破裂
E.先兆早产