前置胎盘

前置胎盘
一、定义：胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。
二、病因
有子宫内膜病变、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。
三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类
（1）完全（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。
（2）部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。
（3）边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。
四、诊断
（1）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
（2）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。
（3）阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。
（4）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95%以上，并可重复检查。
（5）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为部分性前置胎盘。
五、鉴别诊断
妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。
六、对母儿的影响
1.产后出血
子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，故常发生产后出血，量多且难于控制。
2.植入胎盘
胎盘绒毛侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。
3.产褥感染
前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，发生感染。
4.早产及围生儿死亡率高。
七、处理
处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
1.期待疗法
在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。常用的宫缩抑制剂药物有利托君、硫酸镁、沙丁胺醇等。促胎肺成熟，地塞米松5～10mg/次，每日2次，连用2～3日，有利于减少产后新生儿呼吸窘迫综合征的发生。妊娠35周以后，可适时终止妊娠。
2.终止妊娠
（1）终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常者。
（2）剖宫产：剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。术前积极纠正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。
（3）阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者可予试产。人工破膜后，胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。
例题：
1.胎盘早期剥离的主要病理变化是
A.胎盘边缘血窦破裂
B.胎盘血管痉挛
C.包蜕膜出血
D.底蜕膜出血
E.真蜕膜出血
答案：D
2.25岁初孕妇，妊娠36周，枕左前位，出现阴道流血，无宫缩，胎心136次/分。本例最恰当处理方法应是
A.斯待疗法
B.缩宫素静脉滴注引产
C.立即行人工破膜
D.立即静脉滴注止血药物
E.行剖宫产术
答案：A
3.前置胎盘时阴道流血特征是
A.无痛性阴道流血
B.有痛性阴道流血
C.阴道流血常与外伤有关
D.宫缩时阴道流血停止
E.阴道流血量与贫血程度不成正比
答案：A
4.与前置胎盘的发生无关的是
A.妊娠高血压综合征
B.双胎妊娠
C.多次刮宫
D.胎盘面积过大
E.受精卵滋养层发育迟缓
答案：A