妊娠高血压综合征
一、概念
妊娠高血压综合征（现称妊娠期高血压疾病），是妊娠期特有的病症。发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿、严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。在分娩后即随之消失。
二、发病因素
（1）高危因素：初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎。抗磷脂综合征，糖尿病；血管紧张素基因阳性、营养不良、低社会经济状况均与妊娠期高血压疾病发病风险增加密切相关。
（2）病因：①免疫机制；②胎盘浅着床；③血管内皮细胞受损；④遗传因素；⑤营养缺乏；⑥胰岛素抵抗。
三、基本病变
本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛。
主要脏器病理组织学变化
（1）脑：脑血管痉挛，脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。
（2）肾脏：肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质。蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度。
（3）肝脏：各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死。
（4）心血管：血管痉挛，血压升高，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。
（5）血液：红细胞比容上升、高凝血状态、溶血等。
（6）子宫胎盘血流灌注：绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。
四、临床表现
1.轻度妊高征
（1）高血压：未孕时或妊娠20周前，血压（即基础血压）不高，妊娠20周后血压升至≥140/90mmHg，＜150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。
（2）蛋白尿：微量，开始时可无。
（3）水肿：最初表现体重异常增加（隐性水肿），每周超过0.5kg。积液过多导致可见水肿。水肿由踝部开始，（+）指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；（++）指水肿延及大腿；（+++）指水肿延及外阴和腹部；（++++）指全身水肿或伴腹水。
2.中度妊高征
血压≥150/100mmHg，＜160/110mmHg;尿蛋白（+）表现24小时尿蛋白＞0.5g；无自觉症状状或有轻度头晕等。
3.重度妊高征
血压≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++；24小时尿蛋白≥5g；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。
（1）先兆子痫：除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。
（2）子痫：先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。发生于妊娠晚期或临产前称产前子痫，发生于分娩过程中称产时子痫，发生于产后24小时内称产后子痫。
五、辅助检查
1.血液检查
测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P试验），了解凝血功能有无异常。
2.肝肾功能测定
谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定，综合判断肝肾功能。测定血电解质及CO2结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒。
3.眼底检查
见视网膜小动脉痉挛（了解疾病发展的严重程度），动静脉管径比由2：3变1：2～1：4。严重时视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明，产后多能恢复。
4.其他检查
心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。
六、鉴别诊断
妊娠期高血压疾病应与妊娠合并原发性高血压和慢性肾炎合并妊娠相鉴别。注意血液学检查的改变：妊高征（尿酸↑）、原发性高血压（无改变）、慢性肾炎（尿素氮↑、肌酐↑）
七、对母儿的影响
1.对孕产妇的影响
重度妊高征可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。
2.对胎儿的影响
胎盘供血不足功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。
八、预测性诊断
预测性诊断方法均在妊娠中期进行。
1.平均动脉压
计算公式：（收缩压+舒张压×2）÷3≥85mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
2.翻身试验
左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
3.血液流变学试验
低血容量（血细胞比容≥0.35）及血液粘度高（全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6），提示孕妇有发生妊高征倾向。
4.尿钙排泄量
妊娠24～34周，测定尿钙/肌酐（Ca/Cr）比值可预测妊高征，≤0.04有预测价值。
九、处理、并发症及其预防
1.轻度妊高征
（1）适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。
（2）饮食：食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。
（3）药物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保证睡眠。
2.中、重度妊高征
应住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
（1）解痉药物：硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。
①用药方法：硫酸镁肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次；或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g为宜，不得超过2g，日量15～20g。
②毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。
③注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。
（2）镇静药物
①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。
②冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂（度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。
③降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：
肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。
卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。
硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。
甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。
硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。
④扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩（血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6及尿比重＞1.020）。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，心目肺水肿和心衰发生。
⑤利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1）速尿：20～40mg缓慢静注；2）甘露醇：（剧烈头痛）用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。
⑥适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。
终止妊娠指征：先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；子痫控制后6～12小时的孕妇。
终止妊娠的方式：
引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。
剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。
⑦子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：
控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。
护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量，防止受伤；专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。
严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。
例题：
1.用硫酸镁治疗妊娠期高血压疾病，最早出现的中毒症状是
A.心率减慢 B.呼吸次数减少 C.血压降低 D.尿量减少 E.膝反射消失
答案：E
2.初孕妇，妊娠37+2周，基础血压不高。近几天头痛、眼花，血压160／100mmHg（21.3／13.3kPa），尿蛋白（++），尿雌激素／肌酐值为11，胎心148次／分，此时如何处理最恰当。
A.积极治疗至妊娠39周时终止妊娠
B.积极治疗24～48小时后终止妊娠
C.积极治疗，等待自然分娩
D.静脉滴注催产素引产
E.立即行剖宫产术