化脓性感染
一、化脓性骨髓炎的感染途径
1.血：身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。
2.伤口：细菌通过伤口直接进入骨骼，如开放性骨折发生了感染、或骨骼手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎。
3.邻近软组织：邻近软组织感染蔓延至骨髓，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称为外来性骨髓炎。
二、急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法
溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史；好发部位为长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞；本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。
1.临床表现
儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。
急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。
2.临床检查
（1）血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。
（2）血培养可获取致病菌。
（3）局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。
（4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。
（5）CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。
（6）放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。
1.早期诊断
急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。
（1）急骤的高热与毒血症表现。
（2）长骨干骺端疼痛而不愿活动肢体。
（3）病变区有明显的压缩痛。
（4）白细胞计数和中性粒细胞数增高。
（5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出混浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现大量脓细胞或菌，即可明确诊断。
（6）影像学表现：X线检查，由于急性骨髓炎起病后14天内X检查往往无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。两周后必须复查X线。CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像一般与发病后48小时内即可有阳性结果，但不能作出定性诊断，只能定位，因此只有间接助诊价值。
2.治疗方法
（1）抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例应尽早开始足量抗生素治疗，在发病后5天内使用抗生素往往可以控制炎症。而在5天后使用，可影响疗效。使用抗生素时，应该联合应用，即选用一种针对革兰阳性球菌的抗生素，再选另一种广谱抗生素。急性骨髓炎经抗生素治疗后可出现4种结果：
①在X线片改变出现前，全身局部症状消失，这是最好的结果。
②在X线片改变后，全身及局部症状消失，说明脓肿已被控制，有被吸收的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素应至少连续使用3周。
③全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭脓肿，需要手术引流。
④全身症状和局部症状均不消退，说明致病菌对所用抗生素具有耐药性，有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿等，均需手术切开引流。
（2）手术治疗
①目的：引流脓液，减少毒血症；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
②时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时进行手术。
③方法：有钻孔引流和开窗减压两种。在干骺端压痛最明显处作纵形切口，切开骨膜，引流脓液。如没有脓液，可在干骺端进行钻孔后开窗引流骨髓内脓液。对于伤口的处理，可作闭式灌洗引流或单纯闭式引流。引流管一般留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性，即可拔除引流管；或伤口不作缝合，填充碘仿纱条，5～10天后再作延迟缝合。
3.全身辅助治疗：包括物理或药物降温、补液、补充热量，同时间断补给少量新鲜血液以增加病人抵抗力。
4.局部辅助治疗：对患肢作皮肤牵引或石膏固定，可以起到下列作用：止痛、防止关节痉挛畸形和防治病理性骨折。
（2000-3-70）急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是（ ）
A.金黄色葡萄球菌
B.乙型链球菌
C.大肠杆菌
D.嗜血属流感杆菌
E.肺炎球菌
答案：A
（2002-4-8）。急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是（ ）
A.乙型链球菌
B.绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）
C.大肠杆菌
D.肺炎双球菌
E.金黄色葡萄球菌
答案：E
A2型题
（2003-4-50）5岁男孩，突发寒战，体温39℃，右膝部疼痛剧烈，不敢活动，局部无明显肿胀。应首先考虑的是（ ）
A.慢性骨髓炎
B.化脓性关节炎
C.类风湿性关节炎
D.急性血源性骨髓炎
E.胫骨结节骨软骨病