股骨颈骨折
一、解剖概要
(一)股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤,但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松,很小的扭转暴力就可引起骨折;而中青年病人,则需较大的暴力才会引起骨折,所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。
(二)股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角,正常范围是110°~140°,平均为127°,大于引角称为髋外翻,小于引角为髋内翻。在矢状面上,股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度,称为前倾角。成人约为12°~15°。
(三)关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折,而转子骨折则属囊外骨折。
(四)成人股骨头的血供有3个来源:
1.股骨头圆韧带内的小凹动脉:它只供应股骨头少量血液,局限于股骨头的凹窝部。
2.股骨干滋养动脉升支:对股骨颈血液供应很少。
3.旋股内、外侧动脉的分支:是股骨颈的主要血液供应来源。
二、分类
(一)按骨折线的部位分类:
1.股骨头下骨折:骨折线位于股骨头下,使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血,坏死率高。
2.经股骨颈骨折:骨折线位于股骨颈中部,常呈斜形,可使股骨干滋养动脉升支损伤,易发生股骨头坏死或骨折不愈合。
3.股骨颈基底骨折:骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小,容易愈合,股骨头坏死率低。
(二)按X线表现分类:
1.内收骨折:内收骨折是指Pauwels角(远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度)大于50°的骨折,属于不稳定骨折,容易移位。
2.外展骨折:外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折,属于稳定骨折,但如果处理不当或继续扭转,也会移位,变为不稳定骨折。
(三)按移位程度,根据Garden分类:
1.不完全骨折:骨的完整性存在,仅有裂纹。
2.完全骨折:骨折线贯通股骨颈,完整性受到破坏,又可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。
三、临床表现:外伤后患髋疼痛,多数不能站立行走。
(一)伤侧足呈45°~60°的外旋畸形,患肢缩短。
(二)患髋有压痛,下肢轴向叩痛。
(三)Bryant三角底边短缩,股骨大转子顶端在Nelaton线之上,大转子明显突出。
(四)“嵌插”型骨折的病人有时仍能行走,疼痛很轻,但必有一定的外旋畸形。
四、治疗
(一)非手术疗法
1.无明显移位的外展“嵌插”型骨折,可用持续皮牵引6~8周。3个月后考虑扶拐杖下地行走。骨折愈合后,一般在6月后,可脱离拐仗行走。非手术疗法,不进一步加重血供的破坏,故股骨头的坏死率底
2.内收骨折或有移位的股骨颈骨折,先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引,定患肢于外展内旋位。7~10日内进行内固定术。
3.65岁以上病人的股骨头下骨折,发生股骨头缺血性坏死的机会较多,骨折不愈合,如全身情况许可,可作人工股骨头置换术或全髋置换术。
4.对年龄过大、体力较差,不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者,可作皮牵引,保持下肢于中立位,病人半卧位,3月后,骨折岁未愈合,但仍能扶拐仗下地活动。
5.儿童和青壮年的股骨颈骨折,往往需要很大的暴力才会造成骨折,以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同,因而很容易发生缺血性坏死,故应采用内固定治疗。
6.陈旧性股骨颈骨折不愈合,可作人工股骨头置换术或内固定术。
(二)手术疗法
1.手术指征
(1)内收型有移位的骨折
(2)65岁以上股骨头下型骨折
(3)青少年的股骨颈骨折
(4)股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎等可采用手术治疗。
2.手术方法
(1)闭合复位内固定
(2)切开复位内固定
(3)子间截骨矫正力线
(4)植骨或血管移植,重建或改善血循环
(5)人工关节置换术