动脉瘤

动脉瘤
（一）概述
大于其正常直径1.5倍的一条动脉上的永久性、局限性扩张成为动脉瘤（动脉瘤是动脉上局部的的膨大，较邻近正常动脉相比，管径增粗大于50%），主要是由于动脉壁的局部有病变或创伤而引起，并非真正的肿瘤。常见病因为创伤、动脉硬化或感染等，也可以是先天性动脉发育不良引起。以胸、腹主动脉和下肢主动脉干动脉瘤较为常见。动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类。
（二）诊断
诊断主要依据病史和临床表现
1.搏动性肿块：最典型的体征，肿块随心跳膨胀，压迫动脉瘤近端肿块可缩小，肿块可以伴有震颤、疼痛；
2.压迫症状：压迫临近神经、血管和淋巴管；
3.远端肢体缺血：瘤体内血栓或斑块脱落，远侧动脉栓塞，肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱，甚至肢端坏死；
4.动脉瘤破裂：剧烈疼痛及出血，严重者发生失血性休克甚至死亡。粥样硬化性动脉瘤多见于老年人（真性动脉瘤），假性动脉瘤多有外伤史。
B超、X线、CT和动脉造影可以明确诊断。
（三）治疗
手术是治疗动脉瘤的唯一有效的方法。若动脉瘤迅速扩大、感染或压迫邻近重要器官，更应尽早手术。
手术方法：最常用的是动脉瘤切除及血管重建术。
对于一些较小动脉的动脉瘤，如果其侧支吻合丰富，则可以行动脉瘤切除和远近端接扎术。 下肢静脉疾病
（一）下肢静脉解剖和生理
下肢静脉系统由浅静脉、深静脉、交通静脉以及肌肉静脉组成。
1. 浅静脉
小隐静脉
大隐静脉：属支有股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉。
2. 深静脉
胫前、胫后、腓静脉----腘静脉-----股浅静脉----股静脉
3.小腿肌肉静脉：腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉，注入深静脉。
4.交通静脉
浅静脉和深静脉间有交通静脉。小腿部以踝交通静脉最重要，与足靴区色素沉着以及溃疡形成有密切关系。
5.瓣膜
在下肢静脉系统中存在有瓣膜存在，多为双瓣型，瓣膜起单项阀门的作用，允许静脉内血液单向流动，阻止血液由近向远、由深向浅倒流。
6.血流动力学
下肢静脉血液能对抗重力向心回流，主要是下列因素的作用：
（1）小腿肌肉的收缩功能，是静脉主要回流动力；
（2）胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压，使周围静脉与心脏之间形成压力差，促进回流；
（3）静脉瓣膜向心单向开放功能，对抗血柱的重力作用，防止倒流。
（二）单纯性下肢静脉曲张
1.病因和病理
单纯性下肢静脉曲张是一种常见病，多见于持久站立工作或高强度体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、迂曲呈曲张状态，病因主要是静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所。长期腹压过高、长期站立工作、重体力劳动等，使瓣膜承受过度的压力，而变松弛，形成关闭不全。静脉瓣膜和静脉壁离心越远，强度越差，而静脉压力是离心越远越高，所以曲张静脉在小腿远比大腿明显。
2.临床表现和诊断
单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，主要临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。患肢发胀，沉重感，容易乏力疲劳。
诊断一般不困难，主要依据临床表现。为了了解下肢浅静脉、深静脉及交通静脉的瓣膜功能以及回流通畅情况，尚需作以下检查：
（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：病人平卧，患肢抬高，使浅静脉排空，在大腿根部扎止血带以压迫大隐静脉。然后让病人站立，即刻放松止血带，若大隐静脉自上向下迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全，30秒以后才出现静脉充盈，这是正常的。同样原理，也可在腘窝部扎止血带，以检查小隐静脉瓣膜的功能。
（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿根部浅静脉主干，嘱病人作踢腿或下蹬运动10-15次。运动后，若曲张静脉排空，说明深静脉通畅；若静脉曲张更为明显、张力增高、甚至出现胀痛，则说明深静脉不通畅。
（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示该处交通静脉瓣膜功能不全。
（4）多普勒超声检查：为无创性检查，可以确定浅静脉及深静脉的瓣膜功能及通畅程度，并可了解瓣膜功能不全的交通静脉的位置。
（5）静脉造影，一般单纯性下肢静脉曲张不需做，若疑有深静脉及交通静脉病变，可作静脉造影。
3.治疗
（1）非手术治疗：适用于病变局限、程度轻者；年老体弱、不耐受手术者；妊娠妇女。
①弹力绷带或弹力袜，避免久站、久坐和重体力劳动。
② 注射硬化剂：适用于少量、局限的病变或作为手术的辅助疗法。
（2）手术治疗：是根本的治疗方法，适用于能耐受手术并且深静脉通畅的病人。手术由三个方面：高位结扎大隐或小隐静脉；剥脱大隐或小隐静脉主干和曲张静脉；对功能不全的交通静脉应予结扎。
（三）下肢深静脉血栓形成
1.病因和病理
1846年Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉壁损伤导致血小板聚集、黏附而形成血栓；血流缓慢可以影响血流动力学，从而促进血栓形成；高凝状态时，血小板和凝血因子增多，抗凝血因子减少，导致血栓形成。单一因素不足以致病，常两种或三种因素同时存在，尤其是血流缓慢和高凝状态。
2.临床表现和分型：根据发病部位分为三型
①周围型：血栓始于小腿肌静脉丛；突然出现小腿剧痛，肿胀，活动受限，查体可以发现小腿有深压痛，踝关节过度背屈可导致小腿剧痛（Homans征），腓肠肌压痛阳性（Neuhof征）。
②中央型：血栓发生于髂股静脉；起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛，浅静脉扩张，皮温及体温升高。
③混合型：最为常见。由周围型向近侧顺行扩展或中央型向远侧逆行扩展而成，所以可以有上述两型临床表现。混合型患者当广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢高度水肿，临床上出现剧烈疼痛，患肢皮肤呈暗紫色，称为股青肿，这时常伴有动脉痉挛，搏动减弱或消失，进而发生血运障碍，造成肢体湿性坏疽。