胆道疾病
一、胆道解剖
胆道分肝内和肝外两部分肝内胆道：肝内左右胆管、肝叶胆管、肝段胆管；肝外胆道：肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。
（一）胆囊与肝外胆管的解剖
1.肝管和肝总管 左右肝管分别自肝左右叶引出，但肝外的左肝管较长约2.5～4cm，位于肝门部横沟内。右肝管则相对较短，约1～3cm，左右肝管直径约0.3cm，二者在肝门稍下方汇合成肝总管，后者沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合后，移行为胆总管。成人肝总管长约2～4m，直径0.5cm。肝管可能存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。
2.胆囊 胆囊呈梨形附着于肝的脏面胆囊窝处，约8cm×3cm大小，可贮存胆汁50ml左右，胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。
3.胆囊管 由胆囊颈向下延续而成，长约2～3cm，直径约0.3cm，其内可见螺旋状粘膜皱囊，称Heister瓣，它既可作为一内支架，防止胆囊管扭曲，也可以调节胆汁从胆囊管进出胆囊时的流动方向。胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入，有的迂曲走行在肝总管前、左或后侧汇入，有的在高位汇入。
具有较重要意义的是胆囊三角，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。
4.胆总管 肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm（超过12mm为胆总管扩张），由4部分组成：
（1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；
（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；
（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；
（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。
5.血液供应和神经支配 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85%源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。胆道系统分布着丰富的神经纤维，迷走神经和交感神经纤维由腹腔神经丛分出，沿胆囊动脉走行分布。
（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
约80%的胆总管先与主胰管汇合，形成长约2～7mm的共同通道，然后再开口于十二指肠乳头。20%则与主胰管分别进入十二指肠。胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater壶腹。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
二、胆道疾病检查法
（一）B超检查
B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。
1.诊断胆道结石 诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定，但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检查，准确率可达70%左右。对肝内胆管结石的准确率为60%左右，但需与钙化灶相鉴别。
2.鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸原因进行定位和定性诊断，准确率为93%～96%。正常肝内胆管直径小于2mm，B超不能显示。如显示肝内胆管，肝外胆管上段大于5mm，中下段胆管大于10mm，表示胆管扩张。B超通过显示胆管扩张的范围来判断梗阻的部位，还可根据梗阻部位的回声图像来判断梗阻原因，如结石呈现强回声光团，肿瘤呈不均匀增强回声等。
3.诊断其他胆道疾病 B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔虫和先天性胆管扩张症等疾病，还可在B超引导下行经皮肝穿胆管造影、引流等。
4.术中B超检查 利用特殊探头放置在肝或胆道表面，直接检查肝内和肝外胆道的病变，它不受腹腔内组织结构反射波的影响，可提高诊断准确率。
习题：诊断胆囊结石首选的检查方法是
A.腹部X线平片
B.B超
C.口服胆囊造影
D.CT
E.MRI
正确答案：B
（二）放射学检查
1.腹部平片 可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。此外，合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡。
2.口服胆囊造影 口服碘番酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊，浓缩后行X线检查，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。但它受许多因素影响，准确率低，近年已渐被B超检查所替代。
3.经皮经肝胆管造影和引流（PTC和PTCD） PTC即经皮经肝胆管造影。其方法是在X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过胸壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面，有助于黄疸的鉴别，胆管越扩张，成功率越高。PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备。此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。
习题：
1.梗阻性黄疸时，BUS显示肝内胆管扩张，胆总管直径2cm，进一步明确梗阻部位的检查是
A.放射性核素胰腺扫描
B.低张十二指肠造影
C.PTC
D.ERCP
E.MRI
正确答案：C
2.男性，50岁，3年前曾行胆总管切开取石术，现持续黄疸一个月，肝大肋下3cm，血清胆红素为70μmol／L，BUS显示胆总管直径2cm，下述何种检查方法是最优：
A.口服法胆囊造影术
B.静脉法胆道造影术
C.低张性十二指肠造影
D.CT
E.PTC
正确答案：E
4.内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位胆道梗阻应慎用。近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。
5.CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。
（三）核素扫描检查
经静脉注射99mTc（锝）标记的二乙基亚胺二醋酸（99mTc-EHIDA）后，由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过路径的图像，可用γ像机或单光子束发射计算机扫描断层（SPECT）定时记录并显示。正常时，3～5分钟肝影清晰，约10分钟胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15～30分钟内显影，且均不应迟于60分钟。根据其经过胆道不同部位显影时间的推迟、延长，便可判断出胆道梗阻的部位，有助于黄疸的鉴别。胆囊管梗阻时胆囊不显影。本检查无创，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。
（四）胆道镜检查
1.术中胆道镜检查 可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
2.术后胆道镜检查 可以T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。
三、胆囊结石
（一）临床表现
1.20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。
2.症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。结石形成早期，常无明显症状，少数有轻微不典型的消化道症状，进食油腻食物后加重。
3.结石嵌顿于胆囊壶腹部后，胆囊内压力增高，加上胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之充血、水肿、渗出，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。
4.胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性，肝区有叩击痛。
习题：胆囊结石临床表现各异，主要取决于
A.结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染
B.结石的大小及部位、嵌顿与否
C.体位的改变或静卧状态
D.进油腻食物后
E.结石嵌顿于胆囊颈部
正确答案：A
（二）诊断
1.病史 反复发作的胆绞痛。
2.查体 上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。
3.B超 确诊率96%，胆囊造影。
（三）胆囊切除术适应症 胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤。
腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊 住院时间短、术后疼痛轻、可早期恢复正常活动、腹壁创伤的并发症少，但胆道损伤的风险性并不小。
补充内容：胆总管探查指征：
①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；
②胆总管内结石或异物；
③阻塞性黄疸；
④从手术探查或术中造影发现肝胆管病变；
⑤胆总管显著扩张；
⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；
⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；
⑧有梗阻性黄疸病史。
四、急性胆囊炎
（一）概论
1.约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。
2.仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。
3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。
习题：
1.引起急性胆囊炎的常见病因是
A.胆道蛔虫进入胆囊
B.胆囊息肉继发感染
C.胆囊结石堵塞胆囊管
D.胰腺炎致胰液反流
E.胆总管下端梗阻
正确答案：C
解析：结石性胆囊炎占急性胆囊炎95%。
2.急性胆囊炎致病菌主要来源于
A.肠道逆行入侵胆囊
B.淋巴管道
C.邻近脏器
D.经门静脉
E.经胃十二指肠动脉
正确答案：A
（二）临床表现
1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。
2.体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。
习题：女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，1天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。此病人最可能的诊断是
A.急性胃炎
B.急性十二指肠炎
C.急性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.急性阑尾炎