门静脉高压症

门静脉高压症
门静脉压力正常值约18cmH2O，各种原因导致门静脉血流受阻，血液淤滞，压力升高，超过正常值，则称为门静脉高压症，临床表现主要有有脾肿大和脾功能亢进、食管下段胃底静脉曲张、呕血和黑便以及腹水等。门脉高压症根据血流阻断部位不同，可分为肝前型、肝内型和肝后型三类。肝内型在我国最常见，最常见的病因是肝硬化。
【考纲要求】
1.解剖与病理生理：①肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环的通路；②门静脉高压症的主要合并症。
2.门静脉高压症手术治疗的目的和种类。
一、解剖
1.门静脉的合成：主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，在肝门处分为左、右两支，分别进入左、右半肝，逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网），然后流入肝小叶的中央静脉，再经肝静脉而流入下腔静脉。
2.主要属支：
⑴肠系膜上静脉
⑵脾静脉
⑶肠系膜下静脉
⑷胃左静脉
⑸胃右静脉
⑹胆囊静脉
⑺附脐静脉
3. 主要侧支循环的通路
⑴胃底、食管下段静脉丛：门静脉血流经胃左静脉，通过食管下段、胃底的静脉丛与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。
⑵直肠静脉丛：门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉，在直肠静脉丛与髂内静脉的直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。
⑶脐周静脉网：门静脉血经附脐静脉至脐周静脉网，在此通过腹壁上静脉、胸腹壁静脉与上腔静脉相通，通过腹壁下静脉、腹壁浅静脉与下腔静脉相交通。
⑷椎内外静脉丛：门静脉的小属支在此与腔静脉系的肋间后静脉、腰静脉等相交通。
在这四个交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支，离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而受到影响最早、表现最显著，是最典型的临床表现。
二、门静脉高压症的主要合并症
1.脾大、脾功能亢进
门静脉，其血流受阻时，可造成充血性脾肿大。长期的脾窦充血，脾内发生纤维组织增生和单核-吞噬细胞增生，引起脾破坏血细胞的功能增加，临床上可见到血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。
2.交通支扩张
食管下段和胃底的静脉发生曲张后，易被粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤，在恶心、呕吐、咳嗽、负重等门静脉压力突然升高的情况下，曲张静脉破裂，引起急性大出血，可危及生命，是非常凶险的并发症。直肠静脉丛扩张可以引起继发性痔疮；脐周静脉丛交通支扩张可以引起前腹壁静脉曲张，呈现以脐为中心放散状的海蛇头样；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。
3.腹水
主要原因是肝硬化后肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍，造成低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压降低，液体漏入腹腔形成腹水。另外，肝功能不全时，体内醛固酮增多，而引起钠和水的潴留。此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增加，使肝内淋巴液的容量增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。
三、门静脉高压症手术治疗的目的和种类
门静脉高压症的外科治疗，主要是针对其并发症进行治疗。
1.分流术：将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉血流直接分流到腔静脉去，以降低门静脉压力。
术式：
⑴脾肾静脉分流术
⑵门腔静脉分流术
⑶脾腔静脉分流术
⑷肠系膜上静脉、下腔静脉分流术
⑸经颈内静脉肝内门体分流术
利弊：
（1）可以显著降低门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预防和治疗复发性上消化道出血的效果是肯定的。
（2）肝脏失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏而未经解毒直接进入体循环，使术后肝性脑病的发生率上升。
2.断流术：即手术阻断门静脉与奇静脉间的反常血流，同时脾切除，以达到止血的目的，其中以贲门周围血管离断术最为有效。贲门周围血管可分成4组：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉，术中需要将这些静脉离断。
优点：离断了贲门周围血管后，门脉压增高，使入肝门脉血流增加，有利于肝细胞的再生和肝功能的改善。贲门周围血管离断术目的性强，止血作用即刻而确切。
缺点：通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间的血流联系可导致门静脉系统的压力上升，重新形成侧支通路，因而手术后出血复发率较高。而且断流手术后，门静脉压力上升，易引发门静脉血流淤滞、术后腹水及胃粘膜充血、水肿甚至出血等胃粘膜病变的发生率上升。
【考点纵览】
1.门-腔静脉之间存在四个交通支，用“上下前后”四个字来对它们进行记忆。上下对应的是消化道的上端和下端，上端是食管下段胃底静脉丛，下端是直肠静脉丛，一个可以引起大出血，另一个可以引起痔疮。前后对应的是躯干的前后，前面是腹前壁的脐静脉丛，后面是背后的椎静脉丛。其中最重要的为胃底、食管下段交通支。
2.门静脉高压症的主要并发症为脾大、脾功能亢进、交通支扩张、腹水。
【历年考题点津】
1.门静脉高压症手术的主要目的是
A.治疗腹水
B.改善肝功能
C.预防和控制食管、胃底曲张静脉出血
D.治疗肝性脑病
E.去除门静脉高压症的病因