直肠肛管疾病
【考纲要求】
1.解剖要点：①直肠的解剖；②肛管的解剖。
2.检查方法：①直肠指检的意义及体位；②特殊检查方法。
3.肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉的概念和诊断。
4.直肠癌：①临床表现与诊断；②手术方法及适应证。
一、解剖
1.直肠：
位于盆腔后部，平第3骶椎水平上接乙状结肠，沿骶尾骨前面下行，穿过盆膈，向下至尾骨平面形成约90°的弯曲与肛管相连，全长约12～15cm。以腹膜反折线为界可将直肠分为上、下两段。直肠上段的两侧和前面有腹膜覆盖，前面的腹膜返折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，直肠指诊可以判断这些陷凹是否有积液。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上部则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠的后方是骶尾骨和梨状肌。直肠肌层与结肠相同，内环外纵，环形肌在直肠下端增厚形成肛管内括约肌，不随意肌，协助排便，无括约肛门功能，损伤后不会引起大便失禁。
直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，深面有环形肌。直肠下端粘膜有8～10条纵行皱襞称肛柱。各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣。每一肛瓣与相邻两个肛柱下端之间形成开口向上的隐窝，称为肛窦，其底部有肛门腺的开口。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。肛瓣边缘和各肛柱下端形成一个锯齿状环形线，称齿状线，临床上把齿状线作为直肠和肛管的分界线。
2.肛管：
起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管被肛管内外括约肌所环绕，平时呈收缩状。
3.齿状线：
不但是直肠肛管的交界线，在胚胎时期是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。齿状线上下的血管、神经及淋巴来源都不同：
（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐；
（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；
（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；
（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
4. 直肠肛管肌
包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。
（1）肛管内括约肌：由直肠壁内的环形肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。
（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。
（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌肉，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，止于双侧直肠壁下部，分为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌，肛提肌是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。
（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。
5. 直肠肛管周围间隙
（1）。肛提肌以上的间隙
①骨盆直肠间隙，左右各一，位于直肠两侧，肛提肌以上；
②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。
（2）。肛提肌以下的间隙
①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；
②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。
这两个间隙均可经肛管后左右相通。
二、检查方法：
（一）、直肠指检的意义及体位
1.直肠指检的意义
简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。
2.直肠指检的体位
（1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。
（2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是直肠肛管检查最常用的体位。
（3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位。
（4）蹲位：病人取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。
（5）弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。肛门视诊最常用体位。
胸膝位是直肠肛管检查最常用的体位，手术最常用的体位是截石位。
（二）、特殊检查方法
1.肛门镜检查：明确肿瘤位置、大小，取活组织检查。
2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗。
3.影像学检查
（1）X线钡剂灌肠或气、钡双重造影，明确全结肠有无占位性病变。
（2）腔内超声检查，观察直肠壁厚度及各层结构。显示直肠癌时直肠壁受累的层次。
（3）CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断，有重要的意义。
（4）磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。
三、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉的概念和诊断
1. 肛裂：
概念：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡
诊断：典型的临床表现，疼痛、便秘、出血，常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大。
2. 直肠肛管周围脓肿
概念：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
诊断：主要依据临床表现
肛门周围脓肿：最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，咳嗽时加重，坐卧不安。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。
坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。