肠梗阻
一、概念
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。
二、病因
肠梗阻病因较为复杂，有器质或动力方面的因素。
1.肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等，一般梗阻不重。
2.肠管受压：肠粘连、索带压迫、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。
3.肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。
4.动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。
三、肠梗阻的分类
1.按病因分：①机械性肠梗阻：因器质性原因使肠腔狭小而不通；②动力性肠梗阻：主要是肠麻痹而无器质性肠狭窄，十分多见。其次是肠痉挛，为阵发性。
2.按肠壁有无血运障碍分：①单纯性肠梗阻：只是肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；②绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。
3.按梗阻部位分：①高位梗阻：梗阻发生在空肠上段；②低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。
4.按梗阻程度分：①完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；②不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。
5.按发展过程分：①急性肠梗阻，多见；②慢性肠梗阻，多为低位结肠梗阻。
各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。
四、病理和病理生理变化
（一）肠管病理变化
1.急性单纯性机械性完全性肠梗阻，在梗阻部位以上肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。绞窄、穿孔，多发生在梗阻部位，并形成急性腹膜炎。梗阻部位以下肠管空虚。麻痹性肠梗阻，因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。慢性肠梗阻多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。
2.梗阻部以上肠腔积气是来自：①吞咽的空气；②重碳酸根中和后产生CO2；③细菌发酵后产生的有机气体。吞咽的空气是肠梗阻时很重要的气体来源，它的含氮量高达70%，而氮又是不被肠粘膜吸收的气体，CO2的量虽大，但它易被吸收，不是产生肠胀气的主要成分。
（二）全身病理生理变化
1.体液丢失：胃肠道每日约8000ml分泌液，正常时绝大部分被再吸收。肠梗阻后，因不能进食、呕吐，使胃肠道液体大量丢失。低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；另外肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；如为肠绞窄更丢失大量血液，均导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。
2.感染和中毒：在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的脓性腹膜炎和全身中毒症状。
3.休克：早期严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起低血容量性休克。当肠坏死、穿孔、发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。
4.呼吸和循环功能障碍：肠腔膨胀使腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。
协和习题 关于肠梗阻的全身变化，下列哪项是错误的
A.失水后失盐，混合性缺水，代谢性酸中毒
B.大量呕吐，丢失胃液发生碱中毒
C.血液浓缩
D.血容量减少
E.毒素吸收，毒血症，全身中毒休克
答案：B
五、临床表现
1.共同表现：痛、吐、胀、闭和腹部体征。
协和习题 肠梗阻的四大共同表现
A.腹痛、肠型、呕吐、便闭
B.便闭、呕吐、腹胀、腹痛
C.便闭、腹痛、腹胀、肠音亢进
D.便闭、腹痛、肠音减弱、腹胀
E.腹痛、便闭、肠型、腹胀
答案：B
2.腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。体检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。变为绞窄性时呈剧烈的持续性腹痛。麻痹性肠梗阻为胀痛。
3.呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。后期为反流性。呕吐频率与吐出物随梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。结直肠梗阻很晚才会出现呕吐。麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。
4.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。肠扭转为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。
5.排便排气停止：完全性肠梗阻病人多不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞则例外，可有少量排便。
6.体检：机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及肠内、肠壁或肠外肿块。
7.实验室检查：包括血、尿常规，血气分析。单纯性肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明显。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。
8.X线检查：常用立体腹部透视或平片。肠梗阻发生4～6小时，肠内气体增多。立位X线腹部透视或平片可见多数气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。而回肠粘膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应作钡灌肠摄片以协助诊断。CT检查帮助排除肿瘤等。
1.病人腹痛、恶心呕吐、肠鸣音亢进、排便排气停止，应考虑为
A.急性胃肠炎
B.急性阑尾炎
C.急性胆囊炎
D.急性肠梗阻
E.急性胰腺炎
答案：D
协和习题 不完全性肠梗阻不同于完全性肠梗阻主要表现于
A.腹胀不显著或无腹胀
B.腹痛不剧烈或无腹痛
C.偶见肠型或不见肠型
D.腹部轻压痛或无压痛
E.呕吐可有可无，少量排气排便
答案：E
六、诊断与鉴别诊断
1.根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。尤其腹部立位平片对确诊帮助较大，一旦明确诊断，则需注意几种类型的鉴别。肠梗阻的诊断中最重要的是确定，肠壁血运有无障碍。
[真题]1.肠梗阻的诊断中最重要的是确定
A.梗阻原因
B.肠壁血运有无障碍
C.肠梗阻部位高低
D.梗阻程度
E.肠梗阻发生速度
答案：B
解析：是单纯肠梗阻还是绞窄性肠梗阻极为重要，因为肠壁血运出现障碍预后严重。
[真题]16.男性，70岁，腹部疼痛6天，以右下腹为重，伴呕吐。检查：急性病容，右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞14.5×109／L，腹部透视可见少量气液平面。最可能的诊断为
A.阑尾周围脓肿
B.急性肠梗阻
C.急性胰腺炎
D.急性胆囊炎
E.急性化脓性胆管炎
答案：A
解析：急性阑尾炎未经及时治疗并发腹腔脓肿，在阑尾周围形成的脓肿为阑尾周围脓肿。但也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下和肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B型超声检查可协助诊断和定位。一经诊断即应及时手术切开引流。该题考虑为阑尾周围有脓肿形成，进一步考虑是膈下脓肿脓，即液积聚于膈肌下，横结肠及其系膜上方的间隙内，Ｂ超下形成液气平。故选Ａ。
协和习题 男性，60岁，半年来经常便秘。三天前出现腹部持续疼痛，阵发性加剧，呕吐二次系胆汁性液体，约500ml。过去无类似发作史。查体腹胀BPl8／13kPa，体温：37.5℃，右下腹稍压痛，腹软，未触及肿块，肠鸣音亢进，白细胞9X109／L，其可能为
A.急性胃炎
B.急性胆囊炎
C.急性胰腺炎
D.肠梗阻
E.急性肠扭转