答案：D
协和习题 男性，35岁，饱食后突发持续性疼痛，扩散至全腹，x线检查膈下新月形气体，诊断为
A急性胰腺炎
B绞窄性肠梗阻
C胃十二指肠溃疡穿孔
D急性阑尾炎穿孔
E急性化脓性胆管炎
答案：C
协和习题 男性，30岁，2小时前劳动中突发上腹刀割样疼痛，迅速波及全腹，舟状腹，全腹膜刺激征，肝浊音界不清，肠鸣音消失诊断是
A阑尾穿孔腹膜炎。
B胃十二指肠溃疡穿孑C腹膜炎
C胆囊穿孔腹膜炎
D绞窄性肠梗阻
急性出血性胰腺炎
答案：B
二、急性穿孔的治疗原则：
1.非手术治疗：症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减压和针刺为主，配合输液和全身给抗感染药物。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。胃十二指肠溃疡急性穿孔，患者体位应为左侧卧位。
2.手术治疗：饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。手术方法：单纯穿孔缝合术、彻底的溃疡手术治疗。胃溃疡急性穿孔，最理想的治疗方法是胃大部切除术。
[真题]（12～14题共用题干）
男，25岁，突感上腹部剧痛。检查：血压130／80mmHg，脉搏110次／分，板样腹。肠鸣音消失。血红蛋白120g／L，血白细胞数8.0×109／L。
12.首先应采取的检查为
A.腹部立位X线平片
B.腹部B超
C.腹腔穿刺
D.腹部MRI
E.腹部CT
答案：A
解析：据临床表现考虑为消化性溃疡穿孔，消化道穿孔时80%病人可见右膈下游离气体。
13.以下提示病情危险的是
A.恶心、呕吐频繁
B.体温持续升高，寒战
C.脉搏加快，体温上升
D.腹痛加重，大汗淋漓
E.脉搏加快，体温下降
答案：E
解析：脉搏加快，体温下降考虑出现休克。
14.若腹穿抽出较多液体，应尽早采取的治疗措施是
A.胃肠减压、输液
B.镇痛镇静治疗
C.全量应用抗生素
D.输液、纠正水、电解质酸碱失衡
E.手术探查
答案：E
解析：腹穿抽出较多液体，考虑穿孔破损较大，因此应尽早手术。
协和习题 一患者诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔，在送往医院途中，患者体位应为
A平卧位
B左侧卧位
C俯卧位
D右侧卧位
E半卧位
答案：B
协和习题 胃十二指肠急性穿孔施行非手术疗法最关键的治疗措施为
A禁食
B胃肠减压
C补液，输血
D针灸，中药
E选用抗生素
答案：B
协和习题 十二指肠溃疡并发急性穿孔，下列哪一项适用于非手术治疗
A顽固性溃疡穿孔
B饮食后穿孔
C单纯性小穿孔
D伴有幽门梗阻
E伴有大出血
答案：C
协和习题 胃溃疡急性穿孔，最理想的治疗方法是
A非手术治疗（包括胃肠减压）
B穿孔修补术
C溃疡楔形切除术
D胃大部切除术
E迷走神经切断和穿孔修补术
答案：D
共用题干（68-70题）
男性，32岁，饱食后突感右上腹部剧痛，迅速转移到右下腹和下腹部，伴恶心，呕吐不能减轻腹痛。发病6小时来院急诊，体检：痛苦貌，血压12／8kPa，脉搏120次/分，全腹肌紧张，压痛，反跳痛，以上腹和右上腹部为著，肠鸣音消失，肝浊音界存在，白细胞16×109/L，中性0.9
协和习题68.最可能的诊断是
A肠扭转
B十二指肠溃疡急性穿孔
C急性胆囊炎伴穿孔
D急性胰腺炎
E阑尾炎穿孔致腹膜炎
答案：B
协和习题69.为明确诊断首先要进行
A血清淀粉酶测定
B急诊钡餐造影
C急诊静脉胆道造影
D腹部立位平片
E腹腔穿刺
答案：D
协和习题70.经检查决定剖腹手术，术前准备中最关键的措施是
A禁食
B插胃管，胃肠减压
C半卧位
D应用抗生素
E补液，输血
答案：B
三、大出血的诊断
主要症状是：急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便；呕血前病人常有恶心，便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。失血量短期内超过400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容均进行性下降。根据典型症状体征可以做出诊断。
[真题]（1～4题共用备选答案）
A.食管静脉曲张破裂出血
B.急性胃炎出血
C.反流性食管炎出血
D.食管贲门粘膜撕裂综合征
E.消化性溃疡出血
引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是
1.男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，1周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日2～4次。 答案：E
解析：患者右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸考虑为消化性溃疡。
2.女性，64岁，进硬食后，突然呕血800～1000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次／分，BP13／6.5kPa（90／50mmHg），既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。
答案：A
解析：患者有肝病史，同时有肝功能不良的表现，现出现上消化道大出血，首先考虑肝硬化食管胃底静脉曲张破裂所致。
3.女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，1周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便2次。
答案：B
解析：患者曾有服用阿司匹林病史，无其他可致消化道出血的疾病和诱因，因此考虑为药物所致急性胃炎出血。
4.男性52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近2天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。
答案：C
解析：患者既往有食道裂孔疝，有反流性食管炎的症状，因此选C。
[真题]6.外科急诊不适合作内镜检查的是
A.上消化道出血
B.下消化道出血
C.梗阻性黄疸
D.上消化道异物
E.多种炎性急腹痛
答案：E
解析：外科急腹症除伴有消化道出血或低位肠梗阻，一般不适合作内镜检查，因为阳性率低，且有加重创伤及感染的可能。
[真题]7.上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于
A.出血的速度和量
B.出血部位的高低
C.病变的性质
D.凝血机制
E.胃肠蠕动情况
答案：A
解析：出血急，量大，刺激胃，引起恶心、呕吐，表现为呕血；出血少，排出过程中经肠液作用表现为黑便。出血部位的高低是次要的。
[真题]8.上消化道出血最常见的病因是
A.肝硬化食道静脉曲张破裂
B.食管贲门粘膜撕裂综合征
C.消化性溃疡
D.胆道出血
E.胃癌
答案：C
协和习题 女性，40岁，有消化性溃疡病史，今日出现呕血及黑粪，病人出冷汗，脉搏细速，呼吸浅促，血压下降，估计出血量为
A400～500ml
B500～600ml
C600～700ml
D>800ml
F700～800ml
答案：D
四、大出血的手术指征
1.出血甚剧，短期内即出现休克；
2.经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和血细胞比容者。
3.不久前曾经发生过类似的大出血。
4.正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表示溃疡侵蚀性很大，非手术治疗不易止血。
5.年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的病人发生胃十二指肠溃疡大出血。
6.同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。
[真题]38.男性，32岁，十二指肠溃疡病史1年，口服药物治疗，因12小时前呕吐鲜血来诊，血压为80／50mmHg，输血1000ml后，血压仍有波动。查体：贫血貌，剑突下压痛，腹软，此病人最适宜的治疗方法是
A.快速补液、输血
B.静脉注射止血药
C.胃镜电凝止血
D.急诊剖腹手术
E.应用血管活性药物
答案：D
解析：结合病史、体征诊断为十二指肠溃疡出血，24小时内输血1000ml以上才能维持血压和血细胞比容的病例需手术治疗。
协和习题 男性，45岁，十二指肠溃疡大出血6小时内输血900ml，脉搏110次/分，血压70／50mmHg，宜进行
A.输血加静脉滴注甲氧胺
B.输血，口服去甲肾上腺素lOml
C.输血，冰水灌洗胃腔
D.输血，三腔两囊管压迫止血
E.输血，急行胃大部切除术