答案；E
协和习题 上腹部汽车撞伤四小时，患者面色苍白，四肢厥冷，脉搏l40次／分，血压60／40mmHg，全腹轻度压痛，肌紧张及反跳痛，
首先应考虑为
A胃破裂
B十二指肠破裂
C肝脾破裂
D严重的腹壁软组织损伤
E腹膜后血肿
答案；C
协和习题 患者男性，30岁，二天前左胸被自行车把撞伤，拍片见左7，8肋骨骨折，余未见异常，今日上午下楼梯突然腹痛，面色苍白，急送医院，查BP50／30mmHg，Pl40次／分。弥漫性腹膜炎，腹穿抽出1ml不凝血，诊断
A上消化道出血
B外伤后腹膜后血肿破裂
C迟发性脾破裂
D虚脱
E肝被膜下血肿破裂
答案：C
（二）肝破裂：在各种腹部损伤中占16%～20%。
1.有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。前两种临床上并无明显出血征象。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。
2.可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。
3.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。
4.当存在多处严重伤时，腹部情况容易被忽略。右侧躯干遭受暴力，右上腹痛向右胸及右肩放射，有右下胸肋骨骨折，右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤。B型超声检查对鉴别有无肝损伤及探明损伤的部位和程度很有价值。
5.肝破裂：单纯缝合、肝动脉结扎、肝切除。
手术治疗
①一旦决定，应尽快开腹，出血量大时，可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟，肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过15分钟。
②肝单纯性裂伤，裂口深度小于2cm者，可单纯缝合修补。
③不能对严重肝外伤彻底止血时，可用纱布填塞止血，术后7～15天逐渐取出。
④术后创面放置引流。
[真题]5.男，30岁，由5m高处跌下2小时。腹痛，腹肌紧张，有压痛和反跳痛，肠鸣音弱。血压104／70mmHg，脉率120次／分。血红蛋白80g／L。X线检查：右侧第9、10肋骨骨折，右侧膈肌升高。最可能的诊断是
A.肝破裂
B.胃破裂
C.脾破裂
D.横结肠破裂
E.胰腺断裂
答案：A
[真题]7.腹部闭合性损伤X线检查发现右膈肌抬高，活动受限，最可能的损伤是
A.胃破裂
B.脾破裂
C.肝破裂
D.十二指肠破裂
E.结肠肝曲破裂
答案：C
[真题]14.肝破裂的临床特点中，正确的是
A.在腹部损伤中罕见
B.腹痛和腹膜刺激征较轻
C.中央型破裂不易继发肝脓肿
D.有时可出现呕血或黑粪
E.被膜下破裂更易继发肝脓肿
答案：D
协和习题 关于肝破裂诊断下列哪项是错误的
A右上腹外伤
B局部疼痛及压痛
C血红蛋白值逐渐下降
D心率加快
E必须等待腹腔穿刺抽出血液
答案：E
协和习题 患者40岁，胸腹部摔伤，呼吸困难，腹痛，呕吐，血压90／70mmHg，右肺呼吸音弱，右上腹压痛，腹肌紧张，反跳痛明显，腹部无明显移动性浊音，肠鸣音弱，X线光检查，右侧膈肌升高，活动受限，右7、8、9肋骨骨折，诊断
A胃破裂
B肠破裂
C脾破裂
D肝破裂
E损伤性气胸
答案：D
共用题干（30～31题）
患者车撞伤4小时，右上腹痛，查血压80/60mmHg，脉搏120次/分，右肋见皮擦伤，右上腹压痛明显，全腹轻度肌紧张，移动性浊音阳性，肠音弱，尿色正常
协和习题30.应首先进行下列哪项检查
A腹部CT
B腹部B超
C腹部X线
D尿常规
E腹腔穿刺
答案：E
协和习题31.应诊断为
A肝破裂失血性休克
B脾破裂失血性休克
C肾破裂失血性休克
D胃破裂失血性休克
E胰腺破裂失血性休克
答案：A
（三）胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%～2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。
1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。胰腺损伤，腹膜炎出现较晚且较轻。
2.胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张；还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。
3.内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。
4.手术治疗原则：①全面探查，弄清胰腺伤情；②彻底清创；③完全止血；④制止胰液外漏及处理合并伤；⑤术后放置引流以防胰瘘。
（9～12题共用题干）
男性，37岁，急刹车致使方向盘挤压上腹部16小时，上腹部、腰部及右肩疼痛，持续性，伴恶心、呕吐。查体；体温38.4℃，上腹部肌紧张明显，有压痛，反跳痛不明显，无移动性浊音，肠鸣音存在。怀疑胰腺损伤。
[真题]9.对明确诊断帮助不大的是
A.B超
B.CT
C.红细胞压积
D.尿淀粉酶
E.血淀粉酶
答案：C
解析：A、B、D、E均可作为诊断胰腺损伤的依据。
[真题]11.胰腺损伤在各种腹部损伤中所占比例为
A.1%～2%
B.5%～10%
C.16%～20%
D.25%～35%
E.40%～50%
答案：A
[真题]12.如果处理不当，最可能的远期并发症是
A.胆总管狭窄
B.胰腺真性囊肿
C.脂肪泻
D.胰腺假性囊肿
E.横结肠梗阻
答案：D
[真题]16.女性，50岁，3个月前被自行车把撞伤上腹部，近3周来上腹隆起，进食后上腹胀满伴恶心、呕吐。查体：上腹部扪及18cm×13cm囊性肿块，钡餐透视见横结肠下移。最可能的诊断是
A.胰腺囊腺瘤
B.腹膜后血肿
C.假性胰腺囊肿
D.肠系膜囊肿
E.脾包膜下血肿
答案：C
试题点评：据上腹部外伤史，上腹隆起，胃受压的症状，结合钡餐透视所见考虑为C。
（四）小肠破裂
发生机会较高，可在早期即产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。
一旦确诊应手术治疗，手术方式：简单修补、小肠部分切除术。
（五）结肠破裂
发病率较小肠为低，腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染。
手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口。
（六）直肠损伤
损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。手术：乙状结肠造口术，同时充分引流直肠周围间隙。
（18-19题共用备选答案）
A.腹膜炎出现早
B.腹膜炎严重，呈板状腹
C.腹膜炎出现较晚，但较重
D.腹膜炎出现较晚且较轻
E.无腹膜刺激征
[真题]18.结肠破裂 答案：C
[真题]19.胰腺损伤 答案：D
【B1型题】
（34～36题）
A左肩放射性痛
B尿淀粉酶升高
C膈下游离气体
D腹膜后积气
E腹部外伤后直肠指检指套染血
协和习题34.直肠破裂 答案；E
协和习题35.脾破裂 答案：A
协和习题36.胃破裂 答案：C