腹外疝
腹外疝，在过去，本科生在毕业前，需要能够作为术者完成两台手术，一台是阑尾切除术，再一台就是疝修补术，在执业医师考试中是一个比较重要的部分，历年的试题当中所占份数平均在5分上下。
【考纲要求】
1.腹股沟区解剖：①腹股沟管结构；②Hesselbach三角组成；③股管结构。
2.腹股沟疝：①腹股沟疝的发病机制及临床类型；②斜疝与直疝的鉴别诊断；③腹股沟疝的手术治疗；④嵌顿性和绞窄性疝的处理。
3.股疝：①诊断要点；②手术治疗。
一、解剖
1.腹股沟管：腹股沟管是腹股沟斜疝必经之路，是一个位于腹前壁下部的肌、筋膜和腱膜之间的裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌下缘与腹股沟韧带之间的空隙，男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。此管在腹股沟韧带内侧半上方，由外上向内下方斜行，长约4-5cm。此管有内外两口，前后上下四壁。
⑴ 内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方约1.5cm。
⑵外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。
⑶前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌（外侧1/3）。
⑷后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰（联合腱内侧1/3）。
⑸上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。
⑹下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。
2.直疝三角（Hesselbach三角）：由三边组成，外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜较薄，故易发生疝。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉相隔。
3.股管：股管是股疝的通道，为一漏斗形间隙，长约1～1.5cm。亦有二口四壁。上口即股环，直径约1.5cm，有股环隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。
二、腹股沟疝
属于腹外疝，腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或空隙，向体表突出所形成，如果没有连同腹膜壁层，则称为内脏脱出。腹股沟疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。根据突出的路径不同分为斜疝和直疝二类。
（一）腹股沟疝的发病机制
1.斜疝发病机制：腹内脏器或组织经深环，沿腹股沟管斜行出浅环，向体表突出，可进入阴囊，走形由内上斜向外下，所以称为斜疝，最常见的腹外疝，男性多见，右侧多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。
⑴先天性解剖异常：胚胎发育过程中，睾丸开始位于腹膜后腰椎旁，以后逐渐下降，并且带动腹膜形成的鞘突逐渐下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。如鞘突不能闭锁或闭锁不完全，即成为先天性斜疝之疝囊，右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故腹股沟斜疝多见于右侧。
⑵后天性因素：腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；腹内斜肌下缘发育不全或位置偏高； 腹内压增高。
2.直疝发病机制
经直疝三角突出形成，主要是由于腹壁松驰，腹压增高所致，多发生于年老体弱者。因疝囊颈宽大，一般直疝不会嵌顿，也不进入阴囊。
（二）腹股沟疝临床类型
⑴易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。
⑵难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但不引起严重症状者。常见原因是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动性疝。
⑶嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，即形成嵌顿性疝。在疝环处肠管易受压迫而坏死。
⑷绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。
嵌顿性疝和绞窄性疝是同一病理过程的两个阶段，两者的不同在于是否存在血运障碍。如嵌顿的内容物为部分肠壁，称为肠管壁疝（Richter疝）；如小肠憩室被嵌顿则为李特疝（Littre疝）。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。
（三）斜疝与直疝的鉴别鉴别点斜疝直疝
术前发病年龄儿童、青壮年居多多见于老年
突出途径经深环、腹股沟管、浅环，可进入阴囊经直疝三角由后向前，不进阴囊
疝块外形椭圆或梨形半球形
回纳后压住内环不再出现仍然突出
嵌顿机会较多极少
术中疝囊与精索的关系在精索前方精索内后方
疝囊于腹壁下动脉关系疝囊在动脉外侧疝囊在动脉内侧
（四）手术是治疗腹股沟疝最有效方法
1.适应证
除下列情况均可手术：①病人腹压增高因素未去除者，如慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠时；②不耐受手术者；③一岁以下婴幼儿（随着腹肌的强壮，疝有自行消失可能）。
2.手术目的：切除疝囊和加强腹壁薄弱部分。
3.手术方法
①疝囊高位结扎术 ②疝修补术③无张力疝修补术。
疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本步骤。应该在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。婴幼儿可不必再行修补术。
疝修补术：在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处，是腹股沟疝最有效的治疗方法。具体方法和其适用类型如下：
1. Ferguson法：加强腹股沟管前壁。
2. Bassini法：加强腹股沟管后壁。
3. Halsted法：加强腹股沟管后壁。
4. McVay法：加强腹股沟管后壁。
5.shouldice法：加强腹股沟管后壁。重叠缝合腹横筋膜，再造合适内环。
无张力疝修补术：是用自身组织或人工材料在无张力的情况下进行缝合修补，加强腹股沟管后壁薄弱部位，目前在临床上广泛开展。
（五）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
1.紧急手术处理，以防病情恶化；
2.做好必要的术前准备，纠正脱水与电解质紊乱；
3.术中应正确判断疝内容物的活力，防止坏死肠管被回纳入腹腔；
4.因麻醉作用，内容物自行回纳腹腔，仔细探查，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内；
5.疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合的患者，由于手术区被污染者，一般仅作疝囊高位结扎，而不作修补术，以免因感染而致修补失败。
三、股疝
疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出即股疝，疝块位于腹股沟韧带下方，呈半球状。中年女性多见。因疝囊颈较狭小，较易嵌顿和绞窄。腹外疝中，嵌顿率最高。
股疝的诊断主要依据临床表现：多见于40岁以上妇女，腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起，咳嗽时冲击感不明显，容易嵌顿，引起局部疼痛以及急性机械性肠梗阻表现。
手术治疗
股疝易嵌顿，嵌顿后可迅速发展为绞窄性疝，所以确诊后及时手术。手术方法一般用疝囊高位结扎加修补术。修补术最常用的是McVay法。
各种疝手术治疗后，3～6个月内避免重体力劳动及突然增高腹压，及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难等，以防疝复发。
【考点纵览】
1.应牢记腹股沟管的走行及两个口、四个壁。
⑴ 内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方约1.5cm。
⑵ 外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。
⑶ 前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌（外侧1/3）。
⑷ 后壁：为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰（联合腱内侧1/3）。
⑸ 上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。
⑹ 下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带
2.腹壁有先天性或后天性薄弱或缺损，这些是腹外疝的发病基础，腹腔内压力增高是重要的诱因。
3.疝修补术是治疗腹股沟疝的常用方法，佛格逊法是加强腹股沟管前壁，其余，像巴西尼法、麦克凡法等均主要加强腹股沟管后壁。
4.嵌顿性疝和绞窄性疝均应紧急手术，术中应尽快解除压迫，并正确判断疝内容物活力。
5.股疝经股环、股管向股部卵圆窝突出，极易发生嵌顿和绞窄。确诊后应及时手术。最常用的术式为McVay修补法。