甲状腺功能亢进的外科治疗
一、 外科分类和特点、诊断
（一）外科分类和特点
甲亢是各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈抑制机制丧失，引起循环血中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。
1.原发性甲亢
最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。
4.甲亢的甲状腺病变最常见的是
A.甲状腺腺瘤
B.甲状腺腺癌
C.亚急性甲状腺炎
D.弥漫性甲状腺肿
E.结节性甲状腺肿
答案：D
6.最常见的甲状腺功能亢进是
A.继发于结节性甲状腺肿
B.高功能腺瘤
C.继发于甲状腺癌
D.原发性甲亢
E.继发于甲状腺炎
答案：D
2.继发性甲亢
较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢，无眼球突出，易发生心肌损害。
3.高功能腺瘤
少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，无眼球突出。
（二）甲亢的诊断
1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。
2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。
3.在2小时甲状腺所摄取的131I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。
2006-3-063.病人发生甲状腺机能亢进时，其131I摄取率2小时至少超过
A.15％
B.20％
C.25％
D.30％
E.35％
答案：C
4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。其临床表现是甲亢诊断的主要依据。
二、手术适应症
1.继发性甲亢，包括高功能腺瘤；
2.中度以上原发性甲亢者；甲状腺有单发冷结节者；
3.甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；
4.抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；
5.对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者；
6.妊娠早期或中期患者；
7.青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。
女性，25岁，心悸、甲状腺肿大，并伴有轻度呼吸不畅，压迫感，首次妊娠2月余，诊为原发性甲亢，最有效的治疗方法是
A.131I治疗
B.抗甲状腺药物治疗
C.终止妊娠
D.甲状腺大部切除
E.普萘洛尔（心得安）治疗
答案：D
[真题]11.关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是（2002）
A.高功能腺瘤
B.中度以上原发性甲亢
C.甲状腺肿大有压迫症状
D.抗甲状腺药物或放射性131I治疗无效者
E.青少年患者
答案：E（2002）
解析：青少年患者首选药物控制，手术不当会影响青少年生长发育。
[真题]（17～19题共用题干）（2004）
女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次／分，BP120／60mmHg；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。
17.初步诊断最可能是
A.原发性甲亢
B.单纯性甲状腺肿
C.继发性甲亢
D.桥本甲状腺炎
E.亚急性甲状腺炎
答案：C（2004）
解析：据颈部肿物10余年，查体甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，考虑结甲，另据心悸，易出汗，基础代谢率增高，诊断甲亢，因此选C。
18.确诊主要根据
A.颈部CT
B.血T3、T4值
C.甲状腺B超
D.颈部X线检查
E.MRI
答案：B（2004）
解析：甲亢确诊依靠典型的临床表现，结合血T3、T4值。以上其他检查不能作为甲状腺功能检查。
19.最佳的治疗方法是
A.内科药物治疗
B.甲状腺大部切除术
C.甲状腺全切术
D.同位素治疗
E.外放射治疗
答案：B（2004）
解析：继发性甲亢的首选治疗为甲状腺大部切除术。
三、手术前准备
（一）一般准备
1.病人心理准备，消除恐惧紧张；
2.颈、胸部X线检查，了解气管有无受压等；
3.心脏检查，了解有无功能与器质性病变而禁忌手术；
4. 喉镜检查声带检查；
5.甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每日基础代谢率，按以下公式计算：基础代谢=（脉率＋脉压）－111（脉压计量单位按mmHg计）。
（二）药物准备
术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求：
1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；
2.脉率＜90次/分；
3.基础代谢率＜＋20%。
[真题]12.甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少降至（2002）
A.+10％以下
B.+20％以下
C.+25％以下
D.+30％以下
E.+35％以下
答案：B（2002）
解析：甲亢手术的术前准备应达到：①情绪稳定②睡眠良好③体重增加④心率＜90次/分⑤BMI＜＋20%
[真题]20.甲状腺功能亢进症术前准备通常不包括
A.T3、T4测定
B.喉镜检查
C.控制心率
D.给予氢化可的松
E.测基础代谢率
答案：D
试题点评：甲亢危象抢救时才使用，不提倡用地塞米松。
[真题]5.为预防甲亢术后出现甲状腺危象，最关键的措施是
A.术后用冬眠合剂镇静
B.吸氧
C.术后给予氢化可的松
D.术后补钙
E.术前使基础代谢率降至正常范围
答案：E
解析：甲状腺术后甲状腺危象的常见的原因是手术前准备不充分，甲状腺亢进症状未得到良好的控制。
5.甲亢术前准备，脉率应降至每分钟
A.80次以下
B.90次以下
C.100次以下
D.110次以下
E.120次以下
答案：B
协和习题18.甲亢手术，预防术后并发甲状腺危象的关键是
A.手术切除腺体适当
B.术中勿过多挤压甲状腺
C.术中止血彻底
D.术毕冲洗切口
E.基础代谢率降到正常范围再进行手术
答案：E
（三）药物准备方法
1.抗甲状腺药物＋碘剂法：
先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状已基本控制、脉率稳定在90次/分以下、血TT3、TT4值正常后停药。改服碘剂（复方碘化钾溶液），时间2～3周。口服碘剂的方法：
复方碘化钾溶液每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次16滴为止，维持此剂量至手术，或复方碘化钾溶液每日3次，每次10滴，直至手术，术后应继续使用碘剂一周。停服碘剂后，甲状腺素大量释放，因此不准备手术者，不宜服碘。
碘剂能减少甲状腺的血流量，甲状腺缩小变硬，抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，可阻滞甲状腺球蛋白分解从而抑制甲状腺素的释放，甲亢症状缓解。
协和习题5.下列哪种药物可阻滞甲状腺球蛋白分解从而抑制甲状腺素的释放
A.心得安
B.丙基硫氧嘧啶
C.他巴唑
D.利血平
E.碘剂