挤压综合征
挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。
一、病因病机
1.肌肉缺血性坏死 组织受到较长时间的压迫并解除外界压力后，局部可恢复血液循环。但由于肌肉因缺血而产生类组织胺物质，从而使毛细血管床扩大，通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大，造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血一水肿恶性循环，最终将发生缺血性坏死。
2.肾功能障碍 随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性代谢产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。
肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因。
综上所述，挤压综合征的发生主要是通过创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血两个中心环节，导致急性肾功能衰竭。
二、诊断
（一）诊断要点
1.病史 了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，全身及局部症状等。
2.临床表现
（1）局部症状：疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕，变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水泡形成。
（2）全身症状：患者出现头目昏沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等症状。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白，四肢厥冷，汗出如油等脱症（休克）。挤压综合征主要特征表现如下：①休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈刺激，可迅速产生休克，而且不断加重。②肌红蛋白尿；是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。在伤肢减压后3～12小时达高峰，以后逐渐下降。③高血钾症：在少尿期血钾可以每日上升2mmol／L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮质血症：非蛋白氮、尿素氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大、烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。若尿比重低于11.018以下者，是诊断的主要指标。
3.实验室检查
（1）尿液检查：早期尿量少，比重在l.020以上，尿钠少于60mmol／L，尿素多于0.333mmol/L。少尿或无尿期，尿量少或尿闭，尿比重低，固定于1.010左右，尿肌红蛋白阳性，尿中含有蛋白、红细胞或见管型。尿钠多于60mmol／L，尿素少于0.1665mmol／L。多尿期及恢复期一般尿比重仍低，尿常规可渐恢复正常。
（2）血色素、红细胞计数、血细胞比容：以估计失血、血浆成分丟失、贫血或少尿期水潴留的程度。
（3）血小板、出凝血时间：可提示机体凝血、溶纤机理的异常。
（4）谷草转氨酶，肌酸磷酸激酶（CPK）测定：可了解肌肉坏死程度及其消长规律。
（5）血钾、血镁、血肌红蛋白测定：了解病情的严重程度。
4.临床分级
（1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶大于l万单位，而无急性肾衰等全身反应者。
（2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，出现低血压者。
（3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。
三、治疗方法
（一）现场急救处理
（1）抢救人员应迅速进入现场，及早解除重物压力。
（2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛。
（3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。
（4）伤肢不宜抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。
（5）伤肢有开放伤口和活动性出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血带。
（6）饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶于1000～2000ml水中，再加适量糖及食盐），既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。不能进食者，可用等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液静脉点滴。
（二）伤肢处理
1.早期切开减张 使筋膜间隔区内组织压下降。适应证为：①有明显挤压伤史。②有1个以上筋膜间隔区受累，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。③尿液肌红蛋白试验阳性。
2.截肢适应证
（1）患肢无血运或有严重血运障碍，估计保留后无功能者。
（2）全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者。
（3）伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。
（三）其他疗法
一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析疗法。本疗法可以明显降低由于急性肾功能衰竭的高钾血症等造成的死亡，是一个很重要的治疗方法。
（2～4题共用题干）
地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时送抵医院。诉口渴，尿少，呈暗红色。检查，脉搏120次／分，血压95／70 mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征。
[真题]2.诊断首先考虑
A.感染性休克
B.肾挫伤
C.左下肢挫伤
D.左下肢血栓形成
E.挤压伤综合征
答案：E
试题点评：挤压伤后出现肾功能衰竭和休克称挤压伤综合征。
[真题]3.静脉输液宜首选
A.全血
B.血浆
C.右旋糖酐
D.等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液
E.5%葡萄糖溶液
答案：D
试题点评：休克治疗首选平衡液，等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液即为临床常用的平衡液。
[真题]4.首先应采取的处理是
A.止痛
B.左下肢固定
C.镇静
D.胸腔闭式引流
E.吸氧
答案：B
[真题]7.男性，55岁。被重物砸伤致双下肢广泛软组织挫伤，入院查心率108次／分，血压15.0／8.5 kPa（113／64 mmHg），急行手术清创。此时的最佳输液原则是
A.使用升压剂
B.扩容，碱化尿液
C.输血
D.输血浆代用品
E.输葡萄糖
答案：B
试题点评：患者下肢广泛软组织挫伤，血压正常，应积极预防挤压伤综合征，所以选B。