答案：E
考题分析：及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。
五、急性肾功能衰竭（ARF）
（一） 病因
1.肾前性
大出血、休克、腹水时，因血容量减少→心排出量不足→尿少。如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少→急性肾小管坏死。
2.肾后性
因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。
3.肾性
肾缺血和肾中毒→肾实质性病变；大出血、感染性休克、
血清过敏性反应 →肾缺血；氨基糖苷类抗生素，某些重金属和
四氯 化碳，生物毒素，X线造影剂→肾中毒。
（二）急性肾功能衰竭临床表现
1.少尿或无尿期临床表现
24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。尿比重低而固定，在1.010～1.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型。其高钾血症是急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因。
【真题】5.急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因是
A.高磷血症与低钙血症
B.低钠血症
C.低氯血症
D.高镁血症
E.高钾血症
答案：E
（1）水、电解质和酸碱平衡失调
①水中毒：水分大量蓄积，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭。表现为恶心呕吐、头晕嗜睡以至昏迷。
②高血钾：不及时纠正，可出现心律失常甚至心跳骤停。
③高镁血症：当镁升至3.0mmol/L时，可出现神经症状，如肌力减弱、昏迷、心电图异常。
④高磷血症和低钙血症：肾排泄磷减少，而转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，从而出现低钙血症。可导致抽搐，加重高血钾对心肌的损害。
⑤低钠血症：见于呕吐、腹泻等原因造成的钠丢失过多；钠输入过少与水潴留；“钠泵”效应下降，使细胞外液钠含量下降；肾小管再吸收钠的功能障碍。
⑥低氯血症：氯伴随钠而丢失，呕吐时氯的丧失量增大。
⑦酸中毒：因酸性代谢产物蓄积，肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，造成代谢性酸中毒。
（2）代谢产物积聚—蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中而呈现氮质血症，血中尿素氮、肌酐升高。同时血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症。表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷等症状。
（3）出血倾向—血小板因子Ⅲ的不足与缺陷，使毛细血管脆性增加；肝功能损害，凝血酶原时间延长，常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血，加重血钾和尿素氮的升高，甚至出现DIC。
【真题】17.急性肾功能衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是
A.高镁、高磷、低钙
B.低镁、高磷、低钙
C.高镁、低磷、高钙
D.低镁、高磷、高钙
E.高镁、高磷、高钙
答案：A
【真题】15.急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期出现水中毒的常见原因是
A.钠中毒
B.酸中毒
C.未严格限制入水量
D.体内内生水过多
E.抗利尿激素增加
答案：C
试题点评：答案D也是水中毒原因，但依据此题，在治疗中出现水中毒，应选C 为最佳答案。
【真题】6.女，45岁，因交通事故，双股骨干粉碎骨折第2天。其24小时尿量200 ml，下列化验结果不符合急性肾功能衰竭的是
A.血钾5 mmol／L
B.尿素氮14.2mmol／L
C.血镁1.4 mmol／L
D.血磷0.89 mmol／L，血钙2.96mmol／L
E.血浆肌酐106 mmol／L
答案：D
试题点评：急性肾功能衰竭时会出现代谢产物积聚，血尿素氮、肌酐升高，还可出现高钾、高镁、高磷、低钙血症，因此D不符合急性肾功能衰竭。
【真题】10.男性，42岁，患急性重症胰腺炎并发休克36小时，经抗休克治疗后行胰腺和其周围坏死组织清除、腹腔引流术。术后心率106次／分，血压96／60 mmHg（12.8／8 kPa），中心静脉压10 cmH2O（9.8 kPa）。呼吸频率22次／分，动脉血氧分压66 mmHg（11.5 kPa），尿量10 ml/h,尿比重1.002。此病人目前最紧急的并发症是
A.心功能不全
B.肺功能衰竭
C.肾功能衰竭
D.血容量不足
E.体内抗利尿激素分泌过多
答案：C
试题点评：患者少尿且尿比重偏低，而血压正常，因此考虑为肾功能衰竭。
2.多尿期临床表现
⑴少尿或无尿后的9～14日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，一般每日尿量可达3000ml以上。此期约14日。
⑵尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。
⑶多尿期肾功能尚未完全恢复，主要并发症是低血钾与感染。
（三）少尿或无尿期治疗
1.控制入水量：“量出而入，宁少勿多”，以防肺水肿、脑水肿、血压升高或心功能不全，每日补液量=显性失水+非显性失水－内生水。以使病人体重每日减轻0.5㎏为宜。
2.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日热量5020～6280kJ（1200～1500kcal）。
3.应用具有蛋白合成作用的激素 苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。
4.抗感染：卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素应慎用，必须用时，可延长用药间隔时间。
（四）电解质失调的处理
1.高钾血症：禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库存血。如血钾超过5.5mmol/L，要迅速纠正。
2.血钠降低：给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，兼有纠正酸中毒和纠正高钾血症的作用。
3.酸中毒：二氧化碳结合力降至13.5mmol/L时，给予11.2%乳酸钠、5%碳酸氢钠或7.2%三羟甲基氨基甲烷溶液，每次100～200ml。
4.低血钙症：10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml，每日2～3次，静脉注射。
5.血液净化：血尿素氮＞25mmol/L，血肌酐＞442μmol/L或血钾＞ 6.5mmol/L，出现水中毒，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱纠正者，应进行透析疗法。常用血液透析和腹膜透析两种方法。
【真题】18.在急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的电解质失调是
A.低氯血症
B.低钠血症
C.低钙血症
D.高镁血症
E.高钾血症
答案：E
【真题】12.45岁女性，严重骨盆骨折，24小时尿量200 ml，血钾5.9 mmol／L，二氧化碳结合力13 mmol／L，血尿素氮27 mmol／L，下列治疗措施不正确的是
A.10%葡萄糖酸钙溶液20ml，缓慢静脉注射
B.11.2%乳酸钠溶液60 ml，缓慢静脉注射
C.口服钠型树脂10 g，每日3次
D.血液透析
E.输同型库存血200 ml
答案：E
试题点评：患者目前为急性肾功能衰竭，高钾血症，因此禁忌输含钾液，而库存血成分含钾量高，所以错误的治疗措施为E。
【真题】11.男，60岁，急性肾功能衰竭病人，血钾5.6 mmol／L，下列治疗措施有原则性错误的是
A.10%氯化钾20ml静脉滴注
B.口服钠型树脂15g，每日3次
C.山梨醇5g，每2小时口服一次
D.5%碳酸氢钠溶液100ml，缓慢静脉滴注
E.25%葡萄糖溶液加胰岛素（3～5 U） 200ml，缓慢静脉滴注
答案：A
试题点评：患者目前已经出现高钾血症，因此禁忌补钾。
（五）急性肾功能衰竭—多尿期治疗
1.保持水、电解质平衡
2.增进营养及蛋白质补充
3.预防感染
4.注意合并症发生
2002年考题：
下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是（ ）
A.及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血
B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物
C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害
D.休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗
E.病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂
答案：E
六、急性肝衰竭
（一）发病基础
1.病毒性肝炎 甲乙丙肝炎爆发流行
2.化学物中毒 四氯化碳、黄磷
3 手术、创伤、休克及妊娠后期，原有肝硬化、阻塞性黄疸的基础上。
（二）临床表现
1.意识障碍：情绪改变、嗜睡甚至昏迷
2.黄疸、胆红素增高
3.肝臭：呼气特殊甜酸气味
4.出血：皮肤出血点，注射部位出血及胃肠出血
5.并发其它器官功能障碍：ARF、ARDS
6.实验室检查：①转氨酶↑，但广泛肝坏死时不↑②胆红素↑ ③血小板↓WBC↑ ④Cr、BUN ↑ ⑤DIC时，凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少