1 . 临床 - 病史采集 男，46岁，低热左胸痛呼吸困难4天
答：本并初步诊断为参考答案 结核性胸膜炎
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（助理医师答出其中3项得8分）
① 呼吸困难发生 的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法 2分
② 胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系 2分
③ 有无发热，具体体温、热型，有无盗汗 2分
④ 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿 1分
⑤ 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分
②治疗用药情况？ 1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2 与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
2 . 临床 - 病例分析 男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。
答：初步诊断为：化脓性脑膜炎诊断依据：1，患儿，4个月，高热伴呕吐。2.血常规检查示 wbc 和中心粒细胞升高。3，精神差。
鉴别诊断：参考答案
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。
2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎 2分 2.结核性脑膜炎 1分 3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
4.Mollaret脑膜炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分 2.血培养、PPD、血生化 1分
3.X线胸片 1分 4.脑CT注意硬膜下积脓 1分
四、治疗原则(3分) 1.抗感染：合理选用抗生素 1分2.糖皮质激素 1分3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等
考官提问：健康肉芽组织的表现
考官提问：为什么一定要用双氧水消毒冲洗？
答：健康肉芽组织的特点：鲜红色，颗粒状，柔软湿润，触之易出血。如果腐烂的严重 ，需要双氧水冲洗伤口，这时候会大量起泡，所以不断冲洗伤口直到没有气泡了，然后上药膏，因为是夏天，上了药膏过两小时以后再进水，这是白天， 晚上呢可以上了药膏就让它待在纸盒里睡觉，一定保持干净哦参考答案 (1)取、开换药包正确（2分）；
(2)伤口处理正确（1分）；
(3)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（2分）；
(4)整个换药过程操作流畅正确（2分）。
考官提问答参考:肉芽组织呈新鲜粉红或红色、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血。
考官提问答参考:因为疑有破伤风杆菌感染，破伤风杆菌是厌氧菌，用双氧水消毒可以杀灭破伤风杆菌。
2. 临床 - 体格检查 如何进行胸部（肺）听诊
边检查边描述检查包括内容
检查中考官提问：
1. 正常人肺部听诊有何正常变异？
2. 胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？
3. 大片状肺炎时该部听诊有何异常？
参考答案
(1)听诊方法、顺序正确（3分）；
听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。
(2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（4分）
正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。
提问参考答案：
1：正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关，男性一般比女性强，儿童肺泡呼吸音较老年人强，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸
音最强，腋窝下部次之，而肺尖及肺下缘区域则较弱
2：呼吸音减弱
3：肺泡呼吸音增强