近日，笔者到迈阿密大学护理学院接受护理管理培训和临床实践。迈阿密大学附属医院包括UMH医院、肿瘤医院、眼科医院、Jackson公立医院，其眼科排名美国第一。两个月的时间，笔者对美国护理管理、护理教育、医院护理工作现状、医院支持系统等有了全新的认识和了解。
护理行政管理：统一管理 分工明确
在美国，护士注册由各个州自行执行，各州政府下设护士注册委员会，负责注册考试和发证，但注册考试由全国统一命题。如需重新注册，各个州规定的间隔期限和学分要求也不一致，如有要求3年注册一次，有的则要求 5年1次。
美国的医院有公立医院和私立医院之分，在管理机构上同国内最大的区别是：基本上由董事会进行管理，院长是首席执行官，负责整个医院的运转，医院的职能处室分为行政管理、财政管理、人力资源管理和护理管理4个主要部门。各个部门有明确的分工和职能，各司其职。
临床护理的人员结构为：护理部主任（CNE）、主任助理、总护士长、护士长、护士组长、注册护士（RN）、持照护士（LVN）、护理员。每个病区另有文书人员1—2人。
护理教育管理：学历重要，继续教育不可少
学历教育
美国护理教育的起点是高中毕业，通过不同时间的培训，护士可获得不同的证书，从而在临床从事不同的工作。
护士的角色层次有：助理护士（护理员）、持照护士、注册护士、高级执业护士。美国的护理教育系统强调满足学生的个人目标和要求。护士如果想成为高级执业护士、护理教育者或护理管理者，可以努力争取护理硕士文凭；如果想成为学院或大学的终身教授、研究人员甚至大型医院的高级管理人员，可以通过学习取得护理博士文凭。
此外，在护理教育中，美国的学校非常强调临床实践教学，临床课程中实践的比例较大，且边学理论边下临床，教师和学生都与临床保持着密切的联系。
在职培训
同样医院管理者也非常重视护士在职教育培训，认为对护士教育的支持和资助是吸引、留住护士及提高护理质量的关键。医院针对护士进行分层培训，新护士必须接受并通过统一的岗前培训，再进行临床阶段一对一导师制培训，以提升其工作能力。
临床护士的在职教育分为2类，一类为通过网上听课，集中培训等方式修满学分；另一类为护士自身事业发展所需的教育，医院每年给护士提供带薪学习1周。在职培训内容有循证护理、急救护理、危重案例分析和团队合作零差错等课程，注重提升和培养护士实践能力和团队合作能力。
需要发展专科护士加强临床支持
美国的护士职业发展具备专业化和多元化的特征，并建立了一套完整的专科护理分类、培养培训、资格认证和管理体系。我们应以护士岗位管理为切人点，科学配置护理岗位，加强护士岗位培训，以满足护理职业发展需要。我国更需要通过发展专科护士，塑造护士的新形象，满足社会需求，并为发展护理教育创造条件，提高护理队伍的整体素质及护理水平，从而促进护理学科的发展。
美国医院管理模式提示我们，通过加强药事、后勤、服务部门对临床护理工作的支持，可以大大减少护士从事非护理工作的时间，把时间还给护士，把护士还给病人。因此医院应加强信息化建设，提高护理工作效率。
医院护理工作：主导医院管理
配备充足 排班合理
医院根据患者病情分级系统、床护比例和成本核算进行人力资源管理。护理人员配备充足，白班与夜班设置相同的护理人力配备。监护病房根据患者病情，由1名护士护理l——3名患者，普通病房由1名护士护理4——6名患者；护士长根据科室患者情况和护士意愿提前1个月排班，按护士能力分层设岗。护士实行12小时轮班制度，每个12小时班设1名主管护士，根据当日的护士要求、患者实际人数及病情，每4小时弹性调整排班， 同时按管理要求上报相关数据。所缺护士及助理员由全院护士后备池（机动库）提供或由医院病区间协调解决。
职责明确 分层管理
病区管理岗位设有1名病区经理（护士长），负责成本预算、岗位招聘、护士考核、质量控制和人力决策。根据预算设定岗位、招聘和解聘护士。
临床护理岗位包括开业护士、临床护理专家、主管护士、注册护士（即责任护士）、助理护士、个案管理者、静疗护士、伤口护士和麻醉护士等，各岗位有明确的职责分工和工作量。开业护士与临床护理专家具有硕士学历和丰富的临床工作经验。
开业护士不仅参与医生或单独进行查房、病情变化的处理、开医嘱，还亲自指导护理工作；临床护理专家负责临床科研、教学以及指导危重患者护理；主管护士相当于值班护士长，每12小时班次设1名主管护士，负责全病区的日常运转，每4小时动态评估上报护理人力资源及病区患者情况，协助危重患者护理和质量管理；注册护士（责任护士）直接提供临床护理，全面掌握患者病情，运用循证护理自主决策，疑难问题及时进行沟通，并为患者提供个性化的最佳护理，以帮助患者获得最佳预后；护士助理负责5—6名患者，协助注册护士测量生命体征、提供生活及卫生护理；个案管理者参与医生查房，掌握患者和家庭情况，与社会工作者共同负责出院患者的院外照护安排；静疗护士和伤口护士负责全院静脉穿刺，伤口护理指导和解决疑难问题。此外，还配有专职护理文员负责病房各项联系、协调事务。
自主管理 体现内涵
美国大部分护士固定在一家医院工作，部分护士挂靠在公司，由公司安排到临时需要护士的医院或机构工作。但医生一般不固定，所以他们认为“医院是护士的”，护士与医生是两个不同的专业，护士有自己的自主权。美国医生每天看望1次患者，其他时间都交由护士来管理，护士根据患者病情每4—8小时对其进行体检及全身系统评估，跟进患者的检查结果，根据各类指标调整治疗，质疑医生时可以说“不”；护士参与循证护理实践改进政策及程序，参与以护理单元为基础的管理决策；病区经理有自主的人事任免及财政预算权等。
多学科团体合作、关系融洽
美国医护关系建立在互相尊重与信任的合作基础上，各有所长，各有所重。医生更关注疾病的发展与治疗，护士则侧重于处理疾病、治疗引起的反应。除护理、医疗外，还有药剂、呼吸治疗、职业治疗、康复治疗等学科，多学科分工合作，各有所重。护士和内外科医生、药剂师、营养师、物理治疗师、职业治疗师、社工等人员一起，讨论患者的病情、治疗及出院计划。通过与多学科人员间的合作，不仅提高了护士的专业水平，也为确保患者安全提供了强有力的技术保障。
医院支持系统：护理工作的坚实后盾
后勤保障供应
病区库房由后勤专职人员负责耗材定时清点，随时供应，仪器保养、维修与调配，以及24小时药品配送和餐饮配送，物流配送及网络信息化服务。医院有专门的管道传送系统，日常用物申请、药物传送（特殊药物除外）、标本送检、被服运送都可直接由管道送达，不需要人工参与。Jackson公立医院有机器人转送物品。这些措施极大地方便了临床护士的工作，节省了护理人力资源。
在UMH等美国医院，药物配置由专门的药师完成，然后送至病房，护士只须按医嘱给药就可以，节省了大量配药时间。同时，由专业药师进行配药，也可减少因护士药理知识不足所造成的药物配置差错，减轻护士的心理压力。
先进的护理信息技术
信息化已在美国的护理管理、科研和临床护理中得到普及。智能化识别、定位、跟踪、监控和管理网络十分强大，诸如：传呼设备可及时联系到任何一个员工；定位装置在电脑屏幕可显示护士具体的活动区域；患者早期预警系统通过电脑主屏幕上动态评分，显示病情变化，便于及时快速抢救；每位患者都佩戴ID腕带，在化验、服药、输液、输血等治疗前均需扫描电脑条码标签，核对患者身份信息，以防止不良事件发生；护士的护理记录、护理程序、护理计划和评估等护理内容均被输入计算机，并且作为患者病历的主要内容；医院使用标准化管理软件对质量信息进行分析和处理，不同岗位的护士长每天都要将本科室的信息输入计算机，由质量评估和信息办公室进行综合处理并向科室反馈，管理工作形成了良性循环，提高了工作效率。
