简化护理文书如何把握好度？

        临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。因此表格式护理记录中除了用文字记录外，是还可以用符号或图表来记录的。

        目前临床上执行的护理记录也存在一些问题，如因

广东省卫生厅彭刚艺教授认为护理文书简化的原则是：

1、应遵循责任、安全和简化的原则，以法律责任和病人安全为底线来简化护理文书。保证病人安全和履行护士职责。使用表格式护理记录单，护理记录真实、客观、准确、及时、完整、规范。调整护理记录书写的内容、方式、时间和场所，保证护士及时观察、发现病人病情变化，并有效处理和记录，确保病人安全和医疗护理工作安全。

2、使用表格式护理记录单：表格式护理记录单采用表格记录的方式，内容包括日期、时间、生命体征、意识、入量、出量、重点观察项目、主要护理措施、特殊情况记录和护士签名等。在表格设计上可以预留空格栏，让护士根据病人情况决定重点观察项目和主要护理措施。取消健康教育单、翻身卡、巡视卡、测量记录单等，所有这些记录都可以直接记录在表格式护理记录单上。要打破一般病人、危重病人的概念，所有住院病人都需要护士的观察和护理，护士对所有住院病人都负有法律责任，因此，只有护理记录能够及时准确反映住院病人的病情发展变化以及护士的护理行为，才能保障病人安全和提供护理行为的法律凭证。

3、护理记录应重点记录病人病情发展变化以及医疗护理全过程。护理记录内容应当体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。护理记录的内容也就是记录护士在病人那里所看到的、闻到的、听到的、测到的和做到的。从护理记录上，应该看到病人的重点观察内容和主要护理措施，如医嘱开出“5% 葡萄糖250ml+ 硝普钠50mg，10 ～20 ml/h，静脉点滴”，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并根据血压调节滴速，输注过程避光，4 ～ 6h 更换药物液体等。如病人生化检查结果显示低钾，护士则应观察并记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀、便秘、恶心、纳差以及心率改变等，如果病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措施等等。这些观察项目和护理措施应在表格式护理记录单的空格栏填上，观察和提供护理后立即以打勾的方式进行实时记录。

4、护理记录内容和范围应包括下列情况：①病人病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录。②外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人，如新生儿、老年高危病人等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并作记录。③进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。④病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。⑤护士对病人进行特殊检查后观察和护理措施到位，并作好记录。⑥医嘱需要记录的情况。

       江苏省赵莉萍认为简化护理文书的原则是：