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基础护理学知识点辅导：护理病历一

来源：  作者：护士笔记网

　　病人入院基本资料
　　姓名：张××　　科别：内／外／妇　　病室：13　　床号：8　　住院号：1234567
　　（说明：请在符合的项目后打“”没有符合的项目可以不选择）
1.1 一般资料
　　姓名　张××　　性别　男　女　　年龄　55岁　　职业　教师
　　民族　汉　　　　籍贯　辽宁　　　婚姻　已婚　　文化程度　高中毕业
　　联系地址　北京东城区蒋宅口902号　　电话
　　主管医师　王××　　　责任护士　孙××　　收集资料时间　1995.12.1
　　入院时间　1995.12.1　　入院方式：步行　扶行　轮椅　平车　担架　背入
　　入院诊断　肺炎（性质待查）
　　入院原因　（主诉＋简要现病史）三天来高烧，最高达40℃，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。
　　既往疾病史（医疗诊断＋时间＋是否治愈）40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史
　　目前用药情况：无　　有　　　　　　　　　　　　过敏性：无　　有
药物名称剂量用法末次用药剂量和时间
　青霉素400万单位Bid静点11月30日4Pm，400万单位
　过敏原　过敏反应
药物： 
食物： 
其它： 
　　家族史：高血压病　冠心病　中风　糖尿病　肿瘤病　结肠癌　癫痫　精神病　传染病　　　　遗传病　　　　　　其它　无
　　备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世
1.2 生活状况及自理程度
　　（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“√”）
　　1. 饮食型态：
　　　基本膳食：普食U　软饭　半流食　　天　流食２天A　禁食　　天　　　　餐／日
　　　膳食搭配：平衡膳食U　高蛋白　高碳水化合物　高脂肪　素食
　　　　　　　　治疗饮食 　　忌食 　　其它
　　　食　　欲：正常　增加　亢进　　天／周／月　　A下降／厌食3 天／周／月
　　　近期体重变化：无　增加／下降　　kg／　　月
　　　咀嚼困难：无　有（原因　　，持续时间　　）
　　　其　　它：
　　2. 睡眠／休息型态：
　　　休息后体力是否容易恢复：是　　否（原因　　　　　）
　　　睡　　眠：正常　入睡困难　易醒　多梦　恶梦　失眠
　　　辅助睡眠：无　药物　催眠术　准备睡眠环境　其它
　　　其　　它：偶而用舒乐安定助眠
　　3. 排泄型态：
　　　排　　便：U次数 0--1次／天　性状　软黄　正常／便秘／腹泻A（量 ）其它 便失禁　造瘘口（类型 ，能否自理 ）
　　　应用缓泻剂：无　口服 灌肠　　栓剂　　其它
　　　排　　尿：4～6次／天　颜色　浅黄　性状　清亮　量500-800ml／日
　　　　　　　尿失禁　尿潴留　夜尿症（ 次／夜 ml／夜）排尿时间延长
　　　　　　　　尿路中断　尿路感染　尿频　尿急　留置尿管　膀胱造数
　　　其　　它：发病来大便增多，每天4～5次，稀、无粘液，量不太多，小便量减少。
　　4. 健康感知／健康管理型态：
　　　吸　　烟：无　偶尔吸烟　经常吸烟（ 年 支／日　已戒 年）
　　　饮酒／酗酒：无　偶尔饮酒　经常饮酒（ 年 两（ml）／日 度　已戒 年）
　　　药物依赖／药瘾／吸毒：无　有（名称 年 剂量／日）
　　　参与危险的活动项目：无　有（项目 ）
　　　遵循医嘱／健康指导：是　否（原因希望能早日恢复健康，不知怎么得的病）
　　　寻求促进健康的信息：无　有（阅读有关书籍，多看报上的有关健康的内容）
　　　生活方式：
　　5. 活动／运动型态：
　　　自　　理：全部U　障碍A（进食　沐浴／卫生　穿着／修饰　如厕）
　　　活动能力：下床活动U　坐椅子　卧床（自行翻身／协助翻身）
　　　活动耐力：正常　容易疲劳（描述 ）
　　　步　　态：稳　不稳（原因 ）
　　　医疗／疾病限制：医嘱卧床　持续静点　石膏　牵引　瘫痪（偏／单／截／交叉瘫）
　　　辅助工具：无U　轮椅　拐杖　手杖　助行器　假肢　其它
　　　其　　它：
1.3 体格检查
　　T39.5℃　　P92次／分　　R21次／分　　BP15/8KP　　身高165cm　　体重55kg
　　1. 神经系统：
　　意识状态：清醒　意识模糊　嗜睡　昏睡　瞻妄　昏迷
　　定向力：准确　障碍　（自我　时间　地点　人物）
　　语言表达：清楚　含糊　不流利　语言困难　失语
　　其　　它：
　　2. 皮肤粘膜
　　　皮肤颜色：正常　潮红　苍白　发绀　黄染　花斑　其它
　　　皮肤温度：温　凉　热　冷
　　　皮肤干燥程度：正常　干燥　潮湿　多汗　其它
　　　皮肤弹性：正常　松弛　紧张
　　　完整性：完整　皮疹　出血点　破溃　脓疱　疖肿　皮下结节　环形红斑　瘢痕
　　　　　　　褥疮（Ⅰ／Ⅱ／Ⅲ度）（部位／范围 ）
　　　伤口外观：敷料清洁干燥　渗出物　分泌物　红／肿　缝线反应（部位／范围 ）
　　　眼　　睛：清澈　流泪　发红　分泌物多　干燥
　　　口腔粘膜：正常　充血　出血点　溃疡　糜烂　破损　干燥　白斑
　　　其　　它： 来源:护士笔记网-护士资格考试