流行病学
食道癌是常见的一种消化道癌肿。
男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。
我国是世界上食道癌高发地区之一。
我国发病率以河南省最高。
病因学
化学病因：亚硝胺。
生物病因：霉菌。
缺乏某些微量元素：钼，铁，锌，氟，锡等。
缺乏维生素：维生素A、B2、C等。 烟、酒、热食热饮、口腔不洁、食管慢性炎症等因素。 食管癌遗传易感因素。
食管临床解剖分段
病理
胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。
多系鳞癌，贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。
病理类型
按形态分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。
正常食道粘膜
髓质型 占70％ 管壁增厚 多累及全周 恶性程度高 蕈伞型 占10％ 蘑菇样突出腔内
溃疡型 占2.8％ 溃疡深入肌层 扩散及转移
癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层侵润，很易穿过疏松的外膜侵及邻近器官。
癌转移主要经淋巴途径。
血行转移发生较晚。
临床表现
症状
早期：症状不明显！但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽噎感，胸骨后烧灼样（不进食时）、针刺样或牵拉摩擦样疼痛 .
中晚期：典型的症状为进行性咽下困难！ 先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。
持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。
当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。
外侵、压迫症状 当癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑。
若压迫颈交感神经节，可产生 Horner 综合症。
若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸道感染。
体征
锁骨上肿大淋巴结 （ virchow’s node）
肝肿块 腹水、胸水等恶病质体征。
诊断
食道吞稀钡X线双重对比造影
早期： 局限性食道粘膜紊乱或中断 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬 蠕动中断 小龛影等
中晚期： 充盈缺损 狭窄 梗阻。
食道下段癌，可见食道狭窄，充盈缺损，粘膜皱襞中断。狭窄上方食管扩张。
纤维食管镜检
可以明确肿块的位置、大小、累及长度，肿块形状。 病理检查。
示隆起形肿块，有溃疡、出血。
CT检查
可了解食管癌的外侵程度，有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等
示食道后壁增厚
食管拉网检查
我国自创，早期病变阳性率高， 简便易行的普查筛选诊断方法。
检查脱落细胞
鉴别诊断
早期：应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。
中晚期：应与食管良性肿瘤、贲门失驰症和食管良性狭窄鉴别。
方法：吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。
预防
病因学预防： 改良饮水，防霉去毒，改变不良生活习惯，应用化学药物等。
发病学预防： 应用预防药物，积极处理癌前病变。 防癌科教，高发区普查、筛检
治疗
提倡早期发现、早期诊断、早期治疗。 治疗分外科治疗，放射治疗，化学治疗和综合治疗，以综合治疗效果较好。
手术治疗
首选方法 .
手术指征
全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，都可考虑手术治疗。
一般以颈段长度<3cm，胸上段<4cm，胸下段< 5cm切除机会较大。
对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再做手术。
手术禁忌征
全身情况差，不能耐受手术。
广泛侵犯，有明显外侵及穿孔征象：如声音嘶哑、食管气管瘘等。
有远处转移 .
根治手术方法
左胸切口常用，尚有右胸切口及联合切口。
原则上应切除食管大部分。
切除的长度应在距癌瘤上、下5～8cm以上。
切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。
常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠。
食管癌根治－胃代食管术
食管癌根治－结肠代食管术
术后并发症
常有的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄 .
放射治疗
分术前放射、术后放射、根治放射。
可增加手术切除率，提高远期生存率
术前放疗后，休息2～3周再作手术。
术后3～6周开始术后放疗。
单纯放射，多用于颈段、胸上段食管。
化学治疗及中医治疗
综合治疗，有时可以提高疗效，或缓解症状，延长存活期。
食管支架
用于无手术适应征者，仅用于缓解进食哽咽感症状。
护理
术前准备
按胸外科一般术前护理常规。
营养补充，改善全身状况。
根据患者的吞咽程度给予饮食，有贫血、脱水、营养不良者酌情给予输血、补液、静脉高营养等。
加强口腔护理，减少术后并发症；对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。
消化道准备：术前1d进少渣饮食，晚8时后禁食，并用肥皂水灌肠1次。
结肠代食道手术准备：手术前1d下午1时、2时、3时、6时、9时各服甲硝唑200mg，庆大霉素0.5g；下午4时后口服10％甘露醇1000ml，半小时内服完；术前3d进少渣饮食，术前1d进流质，晚8时后禁食，并行肥皂水清洁灌肠1次。 手术晨置消毒胃管1根。
术后护理
按胸外科术后护理常规及麻醉后常规护理。
术后应重点加强呼吸道护理，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，清除呼吸道分泌物，促进肺扩张。
禁食期间加强口腔护理，保持口腔清洁。 胃肠减压护理按胃肠减压护理常规。
胸腔引流的护理除按一般胸腔引流护理外，应特别注意胸液的质和量。若术后血清样胸液过多或粉红色中伴有脂肪滴，应警惕乳糜胸可能。 严密观察切口渗出情况，保持局部清洁，密切注意有无切口感染、裂开及吻合口瘘的征象。
饮食护理： 禁食期间给予静脉营养支持，保持输液通畅，观察药物反应。食管及奔门术后5—7d，根据胃肠功能的恢复及术中吻合口张力、血供情况而决定进食时间。自少量饮水起，流质、半流质饮食，少量多餐。结肠代食管术后进食时间宜适当延迟。胃代食管术后，加强饮食宣教：少量多餐，避免睡前、躺着进食，进食后务必慢走，或端坐半小时，防止返流，裤带不宜系得太紧，进食后避免有低头弯腰的动作。给予高蛋白、高维生素、低脂、少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况。若发现症状应暂停饮食。
食管外置术护理
年老体弱，食管梗阻时久、营养障碍的患者，食管根治术创伤大，吻合口血供不良易引起吻合口瘘，可采取二期手术。
第一期： 把食管病变部位切除，食管外置营养性空肠造瘘术。
术前护理 同食管癌根治术术前护理常规。 手术野皮肤准备左颈部，腹部（包括脐孔和会阴部）。 不需备胃管。
术后护理 同食管术后一般护理常规。 颈部切口勤换敷料，保持干燥，防止感染。 营养性空肠造瘘接胃肠减压，做好胃肠减压的护理。待肠蠕动恢复后停胃肠减压。
营养性空肠造瘘的护理肠蠕动恢复后停胃肠减压，当日即可给5％葡萄糖盐水加温后缓慢滴入，每日1次，连续2d，无不适后可灌注流质，每2-3h1次，开始以清流质100— 150ml／次，以后可逐渐增加至 500—600ml／次，并可加入肉泥、菜泥等，每日 6次左右。保持造瘘管道通畅，饮食灌注后需以温开水冲洗造瘘管，同时要注意食具卫生，灌注饮食应新鲜配制，防止饮食变质引起肠炎。灌注温度宜37℃左右，过高可损伤肠粘膜，过低可引起腹痛、腹泻。注意造瘦口周围皮肤的清洁、于燥，灌注完毕后需将造瘦管远端夹紧，并用无菌纱布包扎固定，避免造层管脱落。 注意灌注饮食后患者有无不适反应。
食管癌切除术后颈部吻合口瘘的护理
术后密切观察，尽早发现吻合口瘘的发生：对食管癌术后患者，特别是可能发生颈部吻合口瘘的患者，术后应给予密切观察。观察的侧重点为体温、情绪和颈部伤口。检查颈部伤口可见局部红肿、压痛、皮下气肿。发生了颈部吻合口瘘，应尽快采取措施，切口伤口引流。颈部伤口护理：颈部伤口必须充分引流，及时冲洗，更换敷料，保持伤口清洁。
营养护理空肠喂养：与完全胃肠外营养（TPN）相比，采用空肠喂养价格较低廉，更符合生理需要，实验室监测项目较少，导管有较大灵活性，不易堵塞，且并发症较少。采用空肠喂养后，每周需复查2次电解质、肝肾功能，根据具体变化做出相应调整。空肠造瘘管的护理：造瘘管给予确实固定，严防滑脱。定期消毒造瘘管管口和外壁。冲洗造瘘管管腔，防止堵塞。空肠喂养完毕后，将管口妥善包扎，防止污染。腹部皮肤接触造瘘管处给予氧化锌糊剂涂擦，防止皮肤破损。
成人开胸术后引流管的护理
保持引流管通畅 手术后经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法（1）：护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。方法（2）：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。
体位引流全麻术后完全清醒的病人，给予抬高床头15～30°，以使胸腔内积液下流至膈肌，因排液管伏在膈肌上，故抬高床头有利于引流。术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。
咳嗽有利引流鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。
密切观察引流液的量、颜色、性质正常情况下引流量应<80ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良；在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。若引流量超过80ml/h，持续观察4～6h未见减少，引流液血红蛋白超过60g/L，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次 /min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血，此时护士应在病人床旁护理，经常挤压引流管，以免发生堵管现象。
术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2～10天的潜伏期。 观察胸内负压随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围 0.098～0.29kPa或很微弱时，结合胸部X线片，根据病人具体情况考虑拔管。
观察漏气现象由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。 疼痛与引流可采取病人自控镇痛术止痛（简称PCA），止痛药物选择吗啡、芬太尼加入生理盐水中稀释，根据病人的具体情况进行设定给药，要严格操作规程。临床实践证明此方法优于肌内注射镇痛，作用时间长。病人非常乐于接受，由于较好的镇痛效果，病人能够积极配合治疗及护理，术后恢复顺利。
拔管的护理手术后48～72h，肺复张良好，引流管中无气体排出，胸腔引流量在100ml/24h以下，水封管中液面波动小或固定不动，听诊余肺呼吸音清晰，胸部X 线片显示肺复张良好，即可拔除引流管，冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。