护理学子宫内膜未分化癌
本文就EUC的发病机理、临床诊治等的研究进展进行了综述。
子宫内膜未分化癌（endometrial undifferentiated carcinoma， EUC）较罕见，恶性度高，治疗效果不满意，预后差。包括小细胞型、梭形细胞型、大细胞型［1］，Abeler等将EUC分为小细胞／中间型细胞癌、大细胞癌［2］。小细胞癌（sma ll cell carcinoma， SCC）属神经内分泌性肿瘤，文献中也称为内分泌癌、燕麦细胞癌、神经内分泌癌或小细胞神经内分泌癌。EUC占子宫内膜癌的1%～1.6％［2］，发生率极低，多为个例报道，国外报道了77例［2－16］，其中小细胞癌52例，大细胞癌25例，国内尚未见报道。
1 EUC的发病机理
小细胞癌的发病机理目前尚不清楚。最初有学者认为，它来自神经脊的胚胎分化或内胚层［3，8］，但这种假说不能解释神经内分泌性肿瘤与子宫内膜肿瘤同时发生的现象。随着分子生物学技术的发展及应用，有学者提出，小细胞癌可能来源于子宫内膜内未被检测出来的罕见的神经内分泌上皮细胞（这种细胞在子宫内膜、分化好的腺癌中已检测出），由子宫内膜癌细胞和神经内分泌细胞杂交形成［8］，癌形成过程中遗传基因编码受阻［3，8］；常见子宫内膜癌细胞向神经内分泌细胞分化或内胚层的多能干细胞分化，在癌中神经内分泌细胞和其它类型的癌细胞同时存在更支持这一假说，这也与恶性细胞的多能分化特性一致［3，17］，如在乳腺、唾液腺中没有神经内分泌细胞，却出现了内分泌肿瘤［18、19］。
大细胞癌通过研究证实来源于上皮细胞［16］。
2 EUC的临床表现
2.1 发病年龄 EUC的发病年龄比常见的子宫内膜癌晚。除4例分别为23岁、30岁、31岁、37岁外，余者为43～86岁，平均64岁。
2.2 症状 与常见的子宫内膜癌患者的症状相似，其中阴道异常出血占首位，其次为腹部包块、腹疼等。小细胞癌属于神经内分泌性肿瘤，偶然伴有异位激素综合征（ectopic hormone syndrome），也称为副瘤综合征（paraneoplastic syndro mes），这是由于肿瘤细胞产生的激素或血清抗体增加导致的神经内分泌紊乱，如引起视网膜病变［11、15］。
2.3 手术分期 Abeler等［2］报道，30例子宫内膜未分化癌中手术分期为Ⅰ、Ⅱ期者23例，占77%，其它报道为：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅲ期11例，Ⅳ期12例，不详3例［3－16］。
3 EUC的病理
3.1 大体形态 与常见的子宫内膜癌不易区分，多表现为子宫增大，边界不清的肌层浸润或形成突起的肿物，切面苍白、糟脆或呈鱼肉状伴有明显的出血、坏死［4，14，16］。
3.2 镜下观察 小细胞有内分泌细胞的特征，细胞呈弥散、条索状、巢状分布。
细胞圆形、卵圆形、梭形，有些梭形细胞围绕中央坏死细胞成腺样结构。核圆形，相对形态单一；核膜光滑或不规则；染色质分布不均，密集成颗粒；核分裂相多；核仁小或不明显。胞浆少，坏死病灶多见，多数病灶中混有中间型细胞。中间型细胞形态多样，核比小细胞的核大，不规则，常可见核仁。血管周围可有假玫瑰花结，Homer-Wright玫瑰花结或真玫瑰花结。有的病灶中含有成骨、软骨成分，有的含 胞，偶伴有奇特的核分裂相［4，14］。子宫内膜小细胞未分化癌常混有其它类型的肿瘤成份，其中合并腺癌最多见，其次为腺磷癌、恶性苗勒氏管混合瘤等［3，15］。Hoeven等［14］发现，合并的其它恶性肿瘤成份大部分局限在子宫内膜表面，浸润病灶或转移病灶完全或大部分是小细胞未分化癌。电镜下可见细胞胞浆内有数量不等的神经内分泌样颗粒，其直径为100～200nm，圆形，有致密均一的核心，外周有紧密的膜包裹。颗粒可以贮存、释放神经肽，如ACTH、降钙素、P物质、促胃酸激素、NSE，含量少时可造成免疫组化反应弱阳性或阴性。神经内分泌颗粒可在神经内分泌细胞及其肿瘤中出现。小细胞之间连接差，一些细胞靠桥粒连接［3，7，8］。
大细胞直径200μm，有丰富的嗜酸性胞浆，常有空泡。核大、不规则、深染、奇特，有丝分裂异常，核仁大。与大的单核细胞相似，但单核细胞缺乏显著的多形性且嗜酸性胞浆量不等。大细胞癌病灶中可见大量的白细胞，且常出现在大细胞胞浆中，即所谓的白细胞－癌细胞伸入运动（由集落刺激因子、肿瘤细胞因子造成），肿瘤细胞之间的伸入运动也常见［16］。
3.3 免疫组化特征 每个小细胞癌可检测出至少一种神经内分泌标记物，通过免疫组化可检测出肿瘤的多种激素、多肽、抗原，但检测的阳性率多较低，且差异较大，可能与检测方法不同有关。可检测的多肽、激素有降钙素、促皮质激素（ACTH）、人类绒毛膜促性腺激素（hCG）、5-羟色胺、胰岛素、血清素、糖原；抗原有cyt okeratin、角蛋白、上皮膜抗原（EMA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬粒蛋白、癌胚抗原（CEA）、S-100蛋白、LEU-7，其中NSE、cytokeratin阳性率高，而LEU-7、嗜铬粒蛋白阳性率差异大。肿瘤对一种或多种上皮性抗原免疫反应阳性与子宫内膜腺癌有关［4，14］。大细胞对角蛋白、EMA的免疫组化反应阳性而对平滑肌动蛋白、波形蛋白、desmin的免疫组化反应阴性，表明大细胞癌来源于上皮层［16］。