2 结 果
2.1 疗效 本组栓塞术后当时动脉瘤腔完全闭塞的16例（59.5%）；栓塞达90%以上的7例（25.9%）；栓塞在70%～90%的4例（14.8%）。2周后造影复查无明显变化。有明显的小泡19例中，栓塞术后当时小泡已消失的17例（89.5%）；另2例术后当时小泡仍显影，但已有造影剂长时间滞留，2周后造影复查小泡已消失。本组无1例发生载瘤动脉或邻近动脉栓塞。4例在术中出现弹簧圈突入载瘤动脉，其中2例突出部份短于3 mm，经术后抗凝治疗未出现症状；另2例因突出较长，用鹅颈血管内异物取出器取出突出之弹簧圈后，再加以动脉瘤颈成形术完成了栓塞治疗，并避免了弹簧圈的突出。本组在全部栓塞操作过程中，未发生动脉瘤破裂。
2.2 并发症 本组6例脑血管造影证实发生血管痉挛致出现神经功能缺失症状，均发生在发病后3～7 d.其中4例行球囊血管扩张术，4例中有2例死亡；另2例因侧枝循环尚可，未行球囊扩张术。
2.3 随访 19例术后随访1年，5例随访3个月，3例在术后2周内死亡。无1例发生再出血。17例恢复良好，无神经功能缺失症状；5例残留轻度神经功能缺失症状；2例有严重的功能障碍。死亡3例，其中1例因基底动脉顶端动脉瘤破裂出血致脑干受损而于发病后3 d死亡；另2例死于严重的动脉痉挛，本组死亡率11％。
3 讨 论
颅内动脉瘤破裂后的2周是死亡和病残的高峰期，主要原因是由于动脉瘤破裂时形成的脑内血肿、SAH后的血管痉挛和动脉瘤的再次出血［1，2］。有人报道首次SAH后2周内，若不积极治疗，有20%～30%可发生再出血，再出血的死亡率高达70%以上［3］。若不对动脉瘤进行积极处理，也无法有效地防治脑血管痉挛，因此我们倾向于早期积极治疗。然而，对于SAH后临床情况较差，尤其是Hunt和Hess分级IV～V级的患者，行开颅手术的临床预后极差［4］。有些患者由于原有其他系统的疾病，不能耐受开颅手术或全麻。有的动脉瘤位于手术困难的部位，例如高位的基底动脉顶端动脉瘤。可脱性弹簧圈的应用使动脉瘤的治疗指证发生了很大的变化［5］。本组选择病例的标准多为不适合行开颅手术的，这也是本组病例中后循环动脉瘤较多（13例，48%），SAH的分级较差的原因。
由于本组病例均选用分级较低或全身情况不适合手术的患者且多为手术困难部位的动脉瘤，因此本组的手术死亡率达11%，与手术夹闭死亡率无可比性。动脉瘤的栓塞并发症为术中动脉瘤的穿通破裂、血凝块引起脑梗死及载瘤动脉的闭塞［6］。
对于SAH后的动脉瘤，尤其是小动脉瘤，在微导管导入动脉瘤腔过程中，应当尽量避免导丝超过微导管的头端，绝对避免微导丝与动脉瘤小泡的接触。为避免弹簧圈的过度挤压导致动脉瘤破裂，在栓塞时不要强求 完美，即便动脉瘤颈残留，也可留待择期再次栓塞手术或择期动脉瘤夹闭术。本组1例栓塞70％的患者，6个月后复查示弹簧圈压缩，再次行栓塞术将动脉瘤完全闭塞。一旦术中出现动脉瘤的穿通破裂，应立即中和肝素，尽快继续完成栓塞以堵塞破裂口。动脉瘤栓塞术后的脑梗死多见于宽颈动脉瘤栓塞术后有少许瘤颈残留的患者，这可能是由于残留的瘤颈处血栓的发展，血凝块脱落进入脑动脉所引起。目前的对策是术后短期的肝素化和长期的阿司匹林治疗［6］。另一重要因素是SAH后严重的脑血管痉挛导致脑梗死，本组2例有严重功能障碍的可能与上述因素有关。
椎动脉的夹层动脉瘤开颅手术处理较为困难。在栓塞动脉瘤的同时，载瘤动脉也被栓塞。由于夹层动脉瘤往往导致动脉管腔变窄，球囊无法到位，而用GDC可以将弹簧圈置于动脉瘤的最远端，以防止动脉瘤的末梢端残留而暴露于侧枝血流的冲击，造成再次破裂出血。
脑血管痉挛是SAH后严重的并发症。40%～70%的SAH患者会出现脑血管痉挛，20%～30%会出现神经缺失症状［7］。有报道认为SAH后48～72 h内清除蛛网膜下腔的积血可预防脑血管痉挛。已有很多报道证明鞘内注射t-PA能有效地预防脑血管痉挛［8］，但可引起硬脑膜下血肿、手术区渗血、脑室内出血等并发症，我们认为这些并发症多与直接手术有关。采用血管内手术结合鞘内注射t-PA，能明显减少并发症的发生［9］。为了避免t-PA引起动脉瘤的再出血，我们选择动脉瘤完全栓塞或基本完全栓塞的病例才使用t-PA.本组有6例在栓塞术后行鞘内注射t-PA，无1例发生有症状的血管痉挛。
「基金项目」上海市卫生局重大课题脑血管病防治研究（98ZB003）
「作者简介」陈左权（1967～），男（汉族），主治医师
「作者单位」陈左权（第二军医大学长征医院神经外科，上海 200003）
朱诚（第二军医大学长征医院神经外科，上海 200003）
白如林（第二军医大学长征医院神经外科，上海 200003）
张光霁（第二军医大学长征医院神经外科，上海 200003）
高桥明（日本仙台广南病院血管内神经外科）
江面正幸（日本仙台广南病院血管内神经外科）
「参考文献」
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