护理学以电解可脱性弹簧圈急诊栓塞破裂动脉瘤

　　摘　要　目的：总结27例以电解可脱性弹簧圈（GDC）急诊栓塞破裂动脉瘤的体会。方法：自发性蛛网膜下腔出血患者27例。女17例，男10例，年龄40～85岁。25例在急性SAH发病12 h内行GDC动脉瘤栓塞。动脉瘤的大小为3～22 mm.6例动脉瘤颈较宽的患者行瘤颈成形术。术后常规给予低分子肝素7 d.7名患者GDC栓塞后鞘内给予t-PA.结果：动脉瘤栓塞后随访3个月到1年，无1例发生再出血。恢复良好17例，中等5例，2例恢复差，3例死亡。有6例发生血管痉挛。结论：用GDC急诊栓塞为治疗破裂动脉瘤开拓了新途径。

　　关键词：电解可脱性弹簧；动脉瘤；栓塞；蛛网膜下腔出血

　　急症手术治疗颅内破裂动脉瘤渐渐成为目前的趋势。 但是，由于自发性蛛网膜下腔出血（SAH）后的病情、动脉瘤的部位等因素，有些患者不适合开颅手术。我们以电解可脱性弹簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）急诊栓塞破裂动脉瘤27例，疗效良好，现报告如下。

　　1　材料和方法

　　1.1　临床资料　本组27例中，男性10例，女性17例，年龄40～85岁，平均63岁。按Hess和Hunt分级：Ⅲ级11例，Ⅳ级16例。25例在发病12 h（平均8 h）内行动脉瘤栓塞，1例在第1次出血后第5天再次出血后急诊入院栓塞；另1例在第1次出血后第40天，第3次出血后急诊入院栓塞。27例均因出血凶险程度、动脉瘤部位、不能耐受全身麻醉或开颅手术等因素而不适合行开颅手术。

　　1.2　影像学检查　所有病例经头颅CT证实有SAH，并伴有脑内血肿12例，其中血肿破入脑室5例，并发急性梗阻性脑积水2例。按Fisher分级：Ⅱ级5例， Ⅲ级10例，Ⅳ级12例。入院后急诊行全脑数字减影血管造影（DSA）。其中基底动脉顶端动脉瘤8例，前交通动脉动脉瘤5例，颈内动脉-后交通动脉动脉瘤5例，海绵窦部动脉瘤2例，大脑中动脉分叉部动脉瘤2例，椎动脉壁间动脉瘤5例。动脉瘤大小5 mm以下12例，5～10 mm 9例，10～20 mm 5例，22 mm 1例。瘤颈宽度在3 mm 以下11例，≥3 mm 10例，无法判断6例。2例并发梗阻性脑积水的行脑室外引流后再行脑血管造影检查及栓塞术。全组均为单发动脉瘤，动脉瘤有明显小泡的19例。

　　1.3　治疗方法　在基础麻醉或全麻下行DSA及动脉瘤栓塞术。常规行股动脉插管，以手推造影剂，先对怀疑为出血来源的动脉造影。对于老年患者，为防止造影时血管壁硬化斑块脱落，在导管插入颈内动脉和椎动脉前，先行颈总动脉分叉部和椎动脉起始部造影。导引导管选用6F Envoy（Cordis公司）或Omniguide导管（Mis公司）或Fas-Guide导管（Boston公司）。选用Track-18，Track-10（Boston公司），Prowler-14（Cordis公司）等双标记微导管和相应的微导丝。微导管导入前，为防治血管痉挛，从导引导管注入尼卡地平0.5 ml.本组采用GDC（Boston公司）作为栓塞材料。GDC的弹簧圈不能置于动脉瘤小泡处，以免动脉瘤破裂。每一根GDC熔断前行正侧位造影以确认载瘤动脉不受影响，并观察动脉瘤的充盈情况。在导入GDC时经常会遇到阻力，往往是微导管开口处碰到已导入的弹簧圈或动脉瘤壁。这时将微导管稍回撤再推进GDC.　　或8F导引导管导入。因在颈内动脉中需插入2根导引导管，故通过GDC的导引导管应选用较细的型号，本组较多采用的是5 F导引导管。当动脉瘤在基底动脉顶部，瘤颈较宽的，为防止弹簧圈影响大脑后动脉，有时需用二根球囊导管行瘤颈成形术。但由于椎动脉相对较细，本组采用Fas-Stealth单腔阀门球囊导管，双侧股动脉穿刺，一侧肱动脉穿刺，采用4F或5F导引导管，左侧椎动脉插入二根导引导管，通过右侧肱动脉将一根导引导管插入右侧椎动脉。当弹簧圈接近动脉瘤时，将球囊充盈，闭塞动脉瘤口并开始计时，导入弹簧圈后，泄掉球囊，球囊的充盈时间尽可能短，一般不超过60 s ，观察弹簧圈的位置和形状，正侧位造影证实满意后再行电熔断。

　　1.4　术后处理　术后常规以低分子肝素静滴7 d.对于宽颈动脉瘤，术后予全身肝素化3 d，同时监测凝血时间，使之保持在200～300 s.这类患者在停用肝素化后予长期口服华法令或小剂量阿司匹林。6例在栓塞结束后即行腰椎穿刺置管持续引流，2例行脑室外引流。腰椎穿刺置管在透视下操作，尽可能将管头靠近颅腔。其中7例在术后次日，经引流管注入组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）2 mg，夹管1 h后再放开引流。根据复查CT显示的蛛网膜下腔积血情况和引流出的脑脊液情况椎管内注射t-PA，每天2 mg，可连续用4 d.栓塞术后常规立即行CT检查。术后2周、3个月、1年行脑血管造影随访。

　　1.5　并发症处理　SAH后脑血管痉挛是严重的并发症。本组有4例行球囊血管扩张术。用Track-18或Track-10微导管，前端用细丝线缚一个Balt球囊，球囊顶端用无孔细针穿一小孔，自制成带孔球囊导管。经7F或8F导引导管将球囊送至痉挛部位，注入用生理盐水稀释的盐酸婴粟碱以扩张动脉。