1 临床资料
12例男病人，年龄23～51岁，平均43岁。发病原因：饮食不节致剧烈呕吐11例；车祸致腹部外伤1例。12例均表现为呕吐或伤后剧烈胸痛及呼吸困难，伴发热、休克等。其中液气胸11例（左侧7例，右侧2例，双侧2例），纵隔气肿1例；伴右上腹痛2例，伴少量呕血3例。手术治疗9例，彻底冲洗胸腔，清理食管裂口，间断缝合、修补，放置低位胸腔引流管、胃肠减压、空肠造瘘；保守治疗3例，放置胸腔引流管、胃肠减压、空肠造瘘。
手术治疗9例，5～6周食管裂口愈合；保守治疗3例中，1例第4周裂口愈合，但形成局限性慢性脓胸，行局限性胸改、肋间肌瓣填塞术而愈，遗有患侧胸廓畸形；2例分别于3个月和8个月裂口愈合。手术组住院5～6周，保守组住院12周左右。
2 讨论
自发性食管破裂多被认为由于反复剧烈呕吐等原因使腹内压升高致食管全层纵行破裂而引起，又称Boerhaave综合征，为较少见而凶险的急性胸部疾病，发病率低，初诊误诊率高，文献报道误诊率达65%～74%［1］。本组1例初诊为胰腺炎，72 h后才确诊。多发于成人，儿童罕见。发病诱因多为呕吐，占75%～80%，亦可发生在排便、分娩或癫痫发作或哮喘状态，以及腹部外伤等腹内压增高时［1］。本组有11例为呕吐发病，1例腹部外伤发病。发病机理为腹内压增高，挤压胃部，使食管内压骤增，同时环咽肌反应性痉挛致食管全层破裂。部位以食管下段1/3处多见，多发左侧，长度0.5～4 cm或更长。本组裂口长度为4～8 cm.临床表现：①呕吐或腹部外伤后胸骨后或上腹部突然撕裂性或烧灼性疼痛，常放射到左季肋部、背部或左肩部，疼痛不因体位改变而缓解。②呼吸急促、困难或颈部皮下气肿，是由于中下段食管破裂，食物或消化道内气体进入胸腔或上腹部，压迫肺组织所致。③吞咽困难、发热反应常在发病后4～8 h出现。④上腹压痛、腹肌紧张等腹膜刺激症状。⑤听诊患侧呼吸音降低，胸片示液气胸。本组有2例呕吐血性物。本病的早期诊断是关键，可结合病史、临床表现及X线、胸穿等检查及早诊断。一旦确诊，强调24 h内进行手术清理胸腔和修补裂口，可减少并发症，降低病死率，缩短住院日。
3 护理
3.1 心理护理
本组病人为成年男性，是家庭的主力，突然生病，病人及家属都难以接受这一现实；对病房环境的不适应，对手术的恐惧，经济负担等问题，又使病人产生恐惧、焦虑、忧愁等负面情绪。我们向病人耐心解释起病原因，必需的处理措施及预后，介绍该病治疗成功的病例、经验丰富的医护人员及特护病房， 让病人解除忧虑。耐心向病人介绍病区环境、制度、主管医护人员，使病人尽快熟悉周围环境，消除陌生感，提高心理自卫能力，积极配合治疗护理工作。
3.2 预防休克
本病由于剧烈疼痛易产生疼痛性休克，消化道内分泌物及胃液经破口流出，在纵隔或胸膜腔产生化学刺激和细菌感染，致炎症难以控制。故易产生感染性、中毒性休克，以及由于组织液的外渗产生低血容量性休克，多发生于发病3～8 h内。病人入院后立即给予氧气吸入，严密监察生命体征，并静脉输注抗生素；体温＞39 ℃者，给于物理降温；体温＞40 ℃或＜35 ℃，伴脉快，血压＜12/8 kPa，在吸氧情况下，伴紫绀、烦躁、四肢厥冷等，则为休克发生，应立即报告医生采取措施。本组未发生上述现象。
3.3 保持呼吸道通畅
本组病人发病前无呼吸道准备，发病后取平卧位，活动少、脱水等原因，致痰多且粘稠；术后切口疼痛不利于深呼吸和咳嗽，限制了咳痰排痰。因而需要给病人讲明咳痰的重要性，教会病人深呼吸及有效咳痰，训练呼吸肌的协调动作。因疼痛而限制咳嗽时，双手按压切口或给予止痛药物后，轻叩胸背部，并刺激气管协助咳痰。生命体征稳定后要尽早取半卧位，每1～2 h嘱病人咳嗽、深呼吸，常规给予雾化吸入（生理盐水40 ml、庆大霉素8万U，糜蛋白酶5 000 U），每日3～4次，以稀释痰液。无力咳痰者，定时吸痰，必要时行气管切开。肺膨胀不良者及时让病人吹气球，力争在发病3周内使肺膨胀良好，3周后再膨胀肺较困难，易形成局限性脓胸。
3.4 管道护理
①保持胃肠减压通畅，减少胃液返流对裂口的污染和刺激。其负压维持在1.47～2.94 kPa，负压过大易损伤胃粘膜，使胃管侧孔贴于胃壁，形成引流不畅；负压过小，不能达到减压目的。观察引流物的量、颜色和性质，引流量＞500 ml/d，应用制酸药物；若为胆汁样引流液，为插管过深，应适当外拔，使胃管末端恰好在胃体部。置胃肠减压管者每日2次口腔护理。②及时安放胸腔引流管，其胸内端以距离裂口1～2 cm为宜，过深易进入裂口内，影响愈合，过浅不利于引流，易形成食管憩室。本组2例因置管过深，进入裂口内，裂口长期不愈。经造影透视后重新后退引流管，裂口分别于9、10周愈合。病情稳定后病人取半卧位，利于排出胸腔内积液，促进肺复胀。水封瓶口应低于引流口60 cm，妥善固定，防止受压、脱落。每小时自上而下挤压引流管1次，保持引流管通畅，有食物残渣或粘稠脓液阻塞引流管时用无菌生理盐水冲洗，无效时更换引流管。观察记录引流液的颜色、量、性质，并作引流液的细菌培养，指导用药。保守治疗者给予口服大量生理盐水，并用庆大霉素冲洗胸腔。③在使用空肠造瘘管营养时，经常更换瘘口敷料，预防感染。管周围消化液外渗用生理盐水清洗后外涂氧化锌软膏，保护皮肤。造瘘术后3～5 d，肠功能恢复后经造瘘管滴注营养液，首次滴入200 ml生理盐水，无腹膜刺激症及渗漏后，可滴入营养液，每次350 ml.
3.5 营养支持
本组病人禁食时间较长，加之感染、高热，能量消耗高，蛋白分解代谢紊乱，脓液量多，病人负氮平衡严重，不利于裂口的修复。营养物质由静脉高营养及空肠造瘘提供。静脉高营养的配置，要严格无菌操作，防止医源性感染。在能量充足的情况下，可肌注生长因子促进裂口愈合。空肠造瘘营养液以要素饮食及混和奶为好，每日2 500～3 000 ml，定期测体重。治疗后，口服60%泛影葡胺造影剂，证实裂口愈合或形成固定窦道后，可拔出各管道，经口进食。进食时应从流质、半流质到普通饮食，量由少至多，严禁暴饮暴食或进食粗硬食物