Key words Traditional Chinese Medical hospital Standard nursing care plan Holistic nursing care
标准护理计划是指导护士实施护理程序，帮助病人增进健康的具体决策和指南，是各层次护士完成护理目标，落实当班护理措施，评价各班护理效果的主要依据［1］。其内容包括：护理诊断、护理目标和护理措施。针对目前我国医院护士普遍缺编以及护士运用护理程序能力参差不齐的情况，制定标准护理计划可以节省时间，利于提高护理效果，推动整体护理的运行与发展。我院根据临床实际，要求全院各病房按单病种制定了83分标准护理计划，并已审核定稿，供临床使用。现就如何制定中医院标准护理计划？怎样确立中医护理诊断制定护理目标？运用标准计划应注意哪些问题？总结探讨如下。
1 护理诊断——要反映护理专业理论概念，体现中医特色
护理诊断是叙述病人由于病理状态所引起的现存的潜在的健康问题的行为反应，包括生理、心理、社会方面的反应，［2］这些问题是属于护理职责范围内用护理手段解决或缓解的问题。陈述形式为PES公式。可简化为PE或SE，即问题加原因或症状体征加原因。［2］目前国际上普遍采用NANDA（北美护理诊断协会）1994年制定的128个护理诊断。然而，由于东西方文化的差异及中国国情，全盘使用NANDA的护理诊断不能切合我国的临床实际，加上中西医两个不同的理论体系，故中医院在确立护理诊断时既要反映护理独立学科的理论内涵，同时也应体现中医护理特色，才能更好地指导临床实践。笔者认为：①中医院护理诊断的P（问题）部分，尤其是心理、社会文化方面的问题，中西医院基本相同，而E（原因）和S（症状、体征）部分中西医院不同，应体现出中医审证求因，八纲辨证等理论，尽量使用中医术语。如生活自理能力下降——创伤骨折，中医认为生活自理能力下降——骨断筋伤、气滞血瘀或气血亏虚无力施为；又如便秘——肠蠕动减慢、环境改变，中医可为便秘——津液亏耗、肠腑失濡，久卧少动肠道传导失司。此类诊断为P相同E有别。［3］②由于中西医基础理论不同，在描述疾病的症状体征时所用术语不同，故护理诊断若用SE（症状或体征加原因）时差别较大，如：尿潴留中医称“隆闭”，护理诊断就有尿潴留——逼尿肌无力与隆闭——肾虚膀胱气化不利之别。此为SE均有别，某些症状中西医表达一致（S一致）可能单为E（原因）描述不同，如头痛—脑血管痉挛，中医则可有头痛——气血亏虚或肝阳上亢或痰蒙清窍等多种［3］。由此可见，中医院护理诊断，因中医病因病理证候变化，与西医观点不同，故中医院确立护理诊断，必须运用中西医结合两套基础理论来分析和归纳，才能有效地指导临床实践。
同时，护理诊断体现了护理学科的专业理论概念，应与其他学科的理论概念一样，存在着标准化的问题。由于我国刚刚开始推行护理诊断，尚无统一的名称，有待于今后研究和规范。一旦护理诊断标准统一以后，可以按护理诊断来制定标准护理计划，将会避免按病种制定的重复性，使各层次护士规范地熟练地运用标准计划。
2 护理目标——要有针对性，具体可测量，反映病人一段时间的预期结果
护理目标是针对护理诊断而定，通过护理活动所期望达到的护理结果，也就是健康问题解决后，病人所达到的新的健康状况。目标是指病人的行为表现，而不是护理人员本身的行为。［4］需要通过护患双方共同努力而达到的目的，也是评价护理效果的客观依据。目标要针对诊断有时间性，具体可测量，切实可行。临床实践中我们从三个方面来拟定目标：①运动型（脑—手结合型）护理目标：指病人通过护理后达到运动的或活动演示的行为。如：“生活自理能力下降”，住院期间病人能在床上自理洗脸、刷牙、进餐和排泄：“潜在外感”，2天内病人能演示有效咳嗽排痰的方法。②认知型护理目标：指病人通过护理后对有关疾病知识和健康问题的防护认识的认知情况。如“活动无耐力”目标可为3天内，能说出增加体力活动的三条措施：“潜在外感”，病人了解术后感冒的诱因或讲出防治感冒的2个注意事项。③情感型护理目标；指病人通过护理后达到的心理感觉。如“生活自理能力丧失”，目标可为卧床期间，病人衣被清洁干爽感觉舒适：“活动无耐力”，病人早期下床活动期间感觉不疲劳。另外按时间分类有短期和长期目标，［2］这种短期和长期是相对的，不同个体，不同健康状况，不同护理诊断其时间的长短不定应灵活掌握。标准护理计划中可将时间空缺，在临床使用中，让专业护士因人、因病、因时、因地制宜而确定。我院在整体护理实践中98年6月通过对50份护理病历进行临床质量评价，护理目标正确率为93.6%，3.4%的护理目标存在概念模糊不清，缺乏时间性和可操作性。如：生命体征的改变，目标为72小时内病人生命体征平稳，可见这是护理不能保证达到的，可改成术后2周病人能得到严密的生命体征监测和护理，或住院期间不因护理不当而发生意外。
3 护理措施——要切实可行，突出中医整体观和辨证施护特色
护理措施是针对护理诊断中的不同病因所采取的协助病人达到护理目标的一系列护理活动内容。要求要切实可行，保证病人的安全，具体写清措施的内容、方法、时间，包括预防、减轻或消除病变反应的措施，这些措施可称为护嘱。［2］作为标准护理计划非针对个体病例，护理措施应尽可能全面、周到。其内容主要包括：①支持生命体征方面。②支持排泄功能。③饮食护理。④治疗、检查、用药。⑤环境护理。⑥对症护理。⑦心理护理。⑧康复锻炼。⑨健康教育。⑩卫生服务。［4］同时中医院要求突出中医整体观和辨证施护特色，综合运用中医针灸、推拿、拔罐、耳穴埋籽、水针、外治内调等措施，处理病人现存的和潜在的健康问题。
4 临床应用—要以病人为中心，按照护理程序的方法进行临床工作
制定标准护理计划有助于规范护士为病人解决问题的项目与内容，节省时间，有助于低年资及理论水平低的护士找问题，下诊断，定目标，实施措施，可提高护理质量及工作效率。然而，实施临床护理过程中，要避免工作简单化护理程序运用脱节的现象，应强调以病人为中心，按照护理程序的步骤逐一实施，利用模拟教学、角色互换等方法教会护士体检方法、沟通技巧。尤其应该重视详细、全面、真实、正确地收集资料，综合分析病人的病因、病理、证候，根据病人的行为反应再参考标准护理计划，找出或补充病人存在的潜在的健康问题，列出护理诊断，同时针对不同个体，采取不同的护理措施，解决或部分解决病人的健康问题。
5 运用标准护理计划——要避免常规化，体现个体差异
标准护理计划目前是根据单病种所制定的样版计划，体现了普遍规律和一般现象。实际运用中我们发现同病种护理病历、诊断和措施差别不大有常规化的倾向，如腹部手术后的病人常规按“疼痛”、“生活自理能力下降”、“发热”、“潜在引流不畅”、“潜在感染”几个诊断，缺乏个体差异，尽管疾病相同，生理、病理方面的护理诊断差异不大。由于具体个体的年龄、性格特征、心理状态、文化层次、工作环境、家庭生活状况及发病的原因、季节、时间不同、地理位置不同、反应在病人身上的行为反应亦不同，护理诊断也不应相同。要体现个体差异，切不可将标准中的诊断和措施常规化地搬过来套用。因此有学者认为，标准护理计划仅适用于开展整体护理的初期使用，不宜长期使用，护士应该主动思维，勤于实践，重视病人整体护理的个体化研究，才能体现护理工作的科学性。［5］
6 PIO记录——要切合实际
PIO记录，即对病人问题/护理诊断（P=problew）的叙述；采用哪些护理措施（I=intervention）来解决此问题；问题解决的结果（O=outcome）如何。［6］此种记录简洁明了地反映了护理的全过程，但由于病人平均住院日较长，有些护理问题/诊断措施执行后，不能马上解决或解决后又反复出现。PIO同时记录重复内容多，我院在模式病房建设中，经过实践、修改，采取PI和O分开记录，近似于责任制护理时期的个案护理计划和护理记录，只是内容简单明了，现在的PI是病人出现什么问题写什么问题，已执行什么措施写什么措施（包括健康教育内容），不可虚设，不同于过去的个案计划，也不是全盘搬用标准计划。而O则主要记录针对目标的结果评价，包括评价结果时的依据，即观察到的病人行为现象。包括护理查房、会诊内容。不必重复措施内容，但由于从过去的个案护理计划过渡到PIO记录，常把措施当结果评价，应不断训练，逐步提高记录水平。
总之，在开展整体护理的临床实践中，制定标准护理计划只是其中的一部分准备工作，如何根据中医院的护理工作特点，突出中医护理特色，研究和规范中医护理诊断，制定出切实可行的护理目标，使护理计划规范化，并且有效地正确地应用于临床，切合实际的做好PIO记录，反应护理程序的临床运用过程，真正实施具有中国特色的整体护理，需要大家来共同研究，逐步充实完善护理专业理论体系，推动学科的发展。