摘要 开颅术后并发高糖高渗非酮性昏迷，可导致病人早期死亡和加重致残。病情特点是：无糖尿病病史，开颅术后表现高血糖、高渗透压且意识障碍加深。此类病人病情危重，治疗复杂，病死率高。护理工作的认真、细致，对疾病的转归起重要意义。总结了早期发现意识的变化，为早诊断提供依据；快速补液、抗休克是抢救成功的关键；准确测定血糖值，合理应用胰岛素为抢救赢得时机；观察生命体征及加强基础护理等护理要点。共救治6例，抢救成活3例。
Key words craniotomy； hypergylcemia； hyperosmotic； nonketotic coma； nursing
开颅术后并发高渗高糖非酮性昏迷（HHNC）已有报道［1］，它是导致病人早期死亡和加重致残的主要并发症之一，病人病情重，治疗困难，病死率高。我科于1993年8月至1997年7月共救治6例，经积极抢救成活3例。护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组6例，男4例，女2例，平均年龄54.2岁。其中嗅沟脑膜瘤1例，急、慢性硬膜下血肿各1例，急性硬膜外血肿1例，高血压性基底节丘脑出血2例。HHNC均发生在开颅术后，6例病人术前均无糖尿病病史及糖尿病的症状和体征。
1.2 临床特点：与糖尿病引起的高渗高糖非酮性昏迷［2］症状相似，但其病情更为严重。病人除具有原发脑疾患的症状和体征（如头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语等）外，主要表现为意识障碍逐渐加深或持续昏迷，伴有高血糖（≥33.6 mmol/L），高渗透压（≥320 mmol/L），尿酮+～±。同时伴有不同程度的脱水症状。
1.3 治疗及转归：6例病人，经积极抗休克、纠正水电解失衡、降低血糖等抢救，3例成活，平均抢救7 d；3例死亡，其中1例因拒绝气管切开，窒息死亡，2例严重脱水循环衰竭死亡。
2 护理体会
2.1 病情观察：①勤观察及早发现病情变化，为早诊断提供依据。此类病人意识状态的改变易被原发脑疾患所致的意识障碍掩盖而延误抢救时机。开颅术后意识障碍加深和神经系统异常，常被解释为术后脑水肿所致，其多尿症状也与脑外伤后应用脱水药治疗引起的多尿相类似。在临床观察中发现并发HHNC病人的意识障碍症状在脱水治疗多日或停用脱水药之后，症状仍不见改善反而逐渐加深。本组6例病人，3例开颅术后麻醉清醒，分别于术后第5、7、12 d出现表情淡漠、嗜睡，继而逐渐昏迷，其余3例均持续昏迷。②脱水程度的观察。术后意识障碍，对失水缺乏主动反应，入量不足且高渗利尿和术后脱水治疗均可加重脱水。本组6例均表现为不同程度的脱水症状，最直观的脱水症状是静脉穿刺困难。6例病人中，3例病人表现出重度脱水症状，如少尿（24 h尿量＜400 ml）、血压下降（＜6.7/4.0 kPa）、脉搏快而弱（＞120/min）即低血容量性休克的表现，其中2例严重脱水者经积极抢救无效死亡；2例病人表现为皮肤干燥、弹性差、心动过速，并伴有血电解质升高；1例表现为轻度脱水，术后诉口渴，少尿症状不明显。③生命体征的观察。体温、脉搏、呼吸、血压是机体内在活动的一种客观反应，直接或间接反应各脏器功能状态。体温＞38.5℃，脉搏＞120/min，血压＜8.0/5.0 kPa，甚至用升压药维持，表示病情危重。我们每15～30 min测量生命体征、观察瞳孔及肢体活动情况并记录。
2.2 休克的护理：及时、快速补充足够的液体，纠正血容量不足和高渗状态，利于恢复血容量和维持血压，是抢救成功的关键。补液时应根据医嘱，合理安排每日补液量。开颅术后最初2 h补液，以400～500 ml/h为宜。6例病人的补液中，我们首先选用弹性强的中粗血管进行穿刺并应用留置针保留输液通路，其中有2例病人行静脉切开，以建立2～3条静脉通路，保证及时用药和补充液体。补钾时尤应严密观察心电图的变化。
2.3 应用胰岛素的护理：①血标本采集选股静脉、颈静脉或避开输液肢体进行穿刺，以保证血糖值的准确性。②血糖值的监测，当血糖＞14.0 mmol/L时，每2～4 h测血糖、尿糖1次，当血糖≤14.0 mmol/L时，每天测血糖1～2次，根据生化检验结果及时调整治疗方案，并观察病情变化及治疗效果。③胰岛素采用小剂量持续静脉滴注的原则，如用量过大会引起血糖迅速下降，细胞外液相对低渗而发生脑水肿。开始以不超过4～8 U/h的速度滴入，当血糖值≤14.0 mmol/L，病情平稳时，可改为皮下注射或口服降糖药。抢救中，1条静脉通路用于缓慢持续滴入胰岛素，并根据血糖结果及时调整胰岛素剂量。
2.4 重视基础护理， 预防并发症：①监护病房设专人护理，观察并记录24 h出入量。②从引起高糖的各个环节入手，如静脉给药和鼻饲，严格控制糖的摄入［3］。③患者机体各器官功能低下，可同时发生多种并发症使病情更趋复杂和严重，应同时做好鼻、口腔、皮肤及呼吸道的护理，如行气管切开，严格按气管切开护理，积极预防褥疮、肺部感染等并发症。