【摘要】 作为医疗工作重要组成部分的护理工作，必须用管理的手段来达到工作质量的提高。传统的护理管理工作只是停留在“感觉”和“经验”的一般水平上，缺乏必要的科学性和严密性。护理工作有待于建立一个科学、系统的质量管理体系。本文就此问题进行
关键词 护理 质量 管理 系统
护理工作是由许多护理人员共同进行的劳动，它如一架有组织的机器体系，各局部机器之间不断地交换运转，各局部机器的工作质量直接影响着整个机器体系的运行质量。护理工作是为社会提供的一种有效劳动，这种劳动的质量好坏直接或间接影响人民的身体健康和安全，讲求质量是护理工作的生命。以下是我们对护理工作质量管理系 统进行的四个方面的探讨。
1 护理工作质量的影响因素分析与归类
护理工作质量是在现有技术条件下，为达到更好的“护理效果”所做的管理和组织的工作水平。广义的护理工作质量应包括技术因素的影响 ［1］ .由于技术具有相对的稳定性，这里只从狭义的角度来说明护理工作质量，即在现有的技术条件下，护理工作最大绩效的发挥程度。从狭义的护理工作质量来看，其影响因素可分解为下图（图1）。图1 护理工作影响因素分解图 由图1可知，护理工作质量，一方面取决于整体护理工作协调运转的状况（大系统），我们称之为影响因素Ⅰ；另一方面取决于每个护理人员作用的发挥程度（小系统），我们称之为影响因素Ⅱ。这两个因素相互补充和制约，故护理工作质量总影响E=Ⅰ。Ⅱ。 假设Q是护理工作质量的最理想值（在现有的技术条件下达到的预期目标），受影响因素形成的偏差假设为ε，则有下式：ε=（Q-E）=ε 1 ε 2 =［Q 1 -Ⅰ］［Q 2 -Ⅱ］
其中，Q 1 、Q 2 分别是控制影响因素Ⅰ和Ⅱ的最理想值。ε 1 、ε 2 分别是受影响因素Ⅰ和Ⅱ产生的偏差。
由上式可知，进行护理质量管理的目的是使ε→0.为了达到这一目的，必须使Ⅰ→0，Ⅱ→0，即控制两大类影响因素。
2 对影响因素Ⅰ的控制———组织优化设计论
忽视护理工作的组织优化设计，是护理管理缺乏科学性的表现。系统论表明：一个系统的特点是系统各要素相互制约，并完成各自的功能，实现共同目标。它不仅是一种状态，而且有一个时间的、空间的程序。管理学家认为：一个系统要充分发挥其职能，依赖于它的内部组织结构优化设计问题，而优化要有合理的参数为标准。
从护理工作系统看：要控制影响因素Ⅰ，实现Q值，必须搞好护理管理层次（x），护理工作的组织（y），护理工作人员定额（z）这三个方面的工作。三个基本方面的设计，用公式表示即为：Q=f（x，y，z） （优化函数）
2.1 管理层次设计 确定护理工作管理层次，应从有利于护理管理效能、提高护理工作服务质量出发，根据医院的特点（如专科与综合）、规模大小（床位数、人员数）以及技术状况来设计。在此基础上还应考虑管理幅度的大小（护士长领导的人数）。
护理管理幅度与护理管理层次成反比关系。如果加大护理管理幅度，即护士长领导下级人数多一些，则护理管理层次可以适当减少。反之，如果缩小护理管理幅度，护理管理层次就会增加。但是，有效的护理管理幅度是有限的，它受护理管理人员的精力、知识、能力、经验等条件限制 ［2］ ，因此，在其它条件一定的情况下，要达到最有效的护理管理层次设计，必须考虑护理管理幅度这一参数。
目前，不同规模和类型医院的护理管理层次设计不同，有四级管理体制，即：护理院长———总护士长———护士长———护士；有三级管理体制，即：总护士长———护士长———护士；有二级管理体制，即：护士长———护士。
2.2 护理工作组织 科学组织护理工作是使各个护理程序之间和各个护理人员之间进行合理安排，组织好他们之间的协调配合，使护理工作得以顺利进行的关键。如果有些环节配合不好，发生脱节，就有可能造成医疗事故，影响护理质量。护理工作通常有两种组织形式：（1）项目分配形式。它是按护理工作的不同操作项目和不同性质来设置班组开展工作的，如主班、辅班、护理班、治疗班等；或分注射组、处置组等。各班组的任务在一定时期由固定的护理人员完成。（2）护理对象分配。它是把不同的病人分配给不同的护理人员，护理人员对所分配的病人的各项护理工作全面负责。以上是护理工作组织的两种基本形式，还可以根据医院实际情况进行其它形式的组织。最优的工作组织形式应充分考虑技术、人员设备等参数。
2.3 护理人员的配调 根据医院的规模、特点和现有技术条件，合理配备护理人员，使护理人员与各项工作、设备、医师的比例达到优化组合，从而保证护理工作质量。人员过少，工作超负荷，护理质量不会很高。同样，人员过多，工作效率低，影响医疗的经济效益 ［3］ .合理配备应考虑“工作量”、“床位数”、“医生人数”等数量参数和“标准工作效度”、“医护比”等质量参数。
2.3.1 按劳动效率配备 根据医院计划护理工作量按标准的工作效率计算护理人员：
所需的护理人员= 计划应完成的任务
护理人员的工作效率×出勤率
2.3.2 按床位数配备 根据医院病床的数量，按每人能管
理病床标准数计算护理人员： 所需的护理人员=现有病床数×利用率护理人员的看管床位数
2.3.3 按医护比例配备 根据医院医生的多少和标准医护比例计算护理人员：
所需的护理人员=医生人数×出勤率医护比例3 对影响因素Ⅱ的控制———激励原则
控制影响因素Ⅱ，就是最大限度的发挥每个护理工作人员的主动性和创造性。在其它条件不变的情况下，每个护理人员的工作质量与其积极性高度相关。现代管理非常注重人的行为管理，它强调从心理学、社会学、社会心理学的角度来研究分析管理中的问题。因此，重视护理工作人员的管理，激发护理工作人员的积极性和创造性，处理好护理人员之间的关系，是提高护理工作质量的途径 ［4］ .心理学家提出一种“激励模式”（如图2）。图2 激励模式图 这个模式说明：要使职工取得较好的成绩：（1）要有激励，激励就是利用在物质和精神上获得满足，激发人员的行为动机；（2）就是通过成功的激励，使人员产生高度的积极性，从而去努力工作；（3）由于人员的努力而产生良好的绩效；（4）根据绩效大小，进行奖励或处罚；（5）奖励或处罚是否公平合理，这本身又会影响人员的满足程度，而人员的满足程度反过来又可以变成新的激励。
激励原则又包括教育原则、考评原则、奖励原则和“感情投资”原则等，在此不再加以论述。
4 对影响因素的综合控制———实行护理工作质量
目标管理护理工作质量应作为护理工作的一个重要目标进行管理。护理工作质量管理体现了系统论和控制论的思想。护理工作目标管理主要包括“目标制订”、“目标实施”、“目标评价”、“目标分析”四个阶段 ［5］ .具体关系如下图（图3）所示。图3 目标管理四个阶段关系图
图中四个阶段的具体要求：（1）制订目标应有科学依据，目标应在现有的技术条件下，要求适度。确定依据有：本单位近3年来护理工作的原始记录；上级下达的护理质量标准；本地区社会经济、环境等外部资料；本单位的技 术设备、人员素质状况、管理水平等。（2）目标实施过程既有护理人员的自我调节控制，又有管理人员协调控制。护士长对护理工作要经常检查，可利用每周一次的护理查房，“疑难护理问题研讨会”、“科护士长会诊”以及随时巡视、抽查询问，进行现场控制。（3）对目标执行结果进行评价，既要进行单项指标评价，又要进行综合评价。全面考察每个护理人员的工作质量，作为奖惩和晋升的依据。（4）实际执行结果与目标发生偏差，应发动护理人员进行分析，找出原因，进行反馈控制。如果是因为目标定得过高或过低形成偏差，应进行合理的修正。如果是工作方面的原因形成偏差，首先要从影响护理工作质量的许多因素中找出主要因素，再分析出次要因素，分别查找原因，改进工作方法，以求最大程度地提高护理工作质量。
总之，随着社会的发展，作为医疗工作重要组成部分的护理工作，用管理的手段达到工作质量的提高已经提到议事日程上来。而护理工作质量管理系统的分析是指导我们做好这项工作的基础，这一问题必须引起管理者的重视。