摘要：对20例离断拇趾进行再植，全部成活，保全了拇趾的外形和功能。作者就该手术的护理作了总结。护理内容包括术前详细准备、术中为医生操作建立肘部支撑点、术后密切观察血运和出院后指导患者进行康复等。此外，还应对患者进行全程心理护理。
中图分类号：R473.6 文献标识码：A
文章编号：1008-9993(2000)02-0034-02
Nursing for Replantation of Hallux Amputation
MU Shu-xian,KANG Qing-lin,WANG Ru-fen,WANG YU-Juan,ZHONG Li-guo,TIAN Wan-cheng
(Department of Microsurgery,107th Hospital of PLA,Yantai,264002，China)
Abstract：20 cases of severed hallux were successfully replanted in our department.These replanted hallux not only maintained good appearance but also had satisfactory function. We discussed the preoperational,intraoperational and postoperational nursing technique,including careful preoperational preparation,intraoperational support point of doctors'elbows,postoperational observation of blood supply of replanted hallux,out-hospital rehabilitation guidance and psychological nursing.
Key words：hallux； replantation； nursing
拇趾离断并不少见，以往因对其功能认识不足常予以截趾，实际上这不仅影响美观，而且妨碍足的弹跳与行走。近年来显微外科技术的进步与普及，使拇趾外伤能够得到尽可能完美的修复。我科自1995年以来，共进行拇趾离断再植20例，其中完全离断15例［1］，不全离断5例。由于此类手术与断指再植相比，在适应证选择、体位摆放以及术后观察方面均有所不同，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
本组共20例，男17例，女3例。年龄17～38岁，平均21.5岁。伤因：铁板砸伤10例，切割伤7例，绳索勒断3例。离断部位：跖趾关节3例，近节趾骨9例，趾间关节6例，甲根部以远2例。伤情：拇趾断面整齐，远断端趾体无挫伤，神经、血管及肌腱无撕脱；伴第2～4趾完全离断1例，伴第2趾开放骨折5例，伴足背皮肤缺损2例。伤后就诊时间0.5～8 h，平均4.5 h。离断拇指经急诊清创再植全部成活，1例术后拇趾胫侧皮肤出现1.1 cm×0.8 cm大小坏死，经逐日换药而愈。随访6～24个月，平均9.6个月，拇趾趾端两点辨别觉12～16 mm，拇跖趾及趾间关节总屈度25～26°，术后行走步态正常，全部重返工作岗位。
2 术前护理
2.1 严格选择再植适应证 拇趾离断再植花费时间和财力比断指再植大得多，这是由拇趾再植的特殊性决定的，因而必须严格选择适应证。对于全身状况好，无其他部位严重合并损伤，趾体断面整齐无挫伤，断拇长度大于1cm，且再植要求十分强烈的青壮年应予再植。反之，对于合并其他部位严重损伤，断拇有捻挫或撕脱者，应视为再植禁忌证。
2.2 术前准备 对决定进行断拇再植的患者，常规做普鲁卡因皮试，留置导尿，并肌注安定注射液10 mg、阿托品注射液0.5 mg，术野备皮。为减少拇趾热缺血时间，将完全离断拇趾用干纱布包裹后，置冰箱冷藏层中保存待用。
3 术中配合
3.1 麻醉方式和体位选择 连续硬膜外麻醉是离断拇趾再植的首选麻醉方式，并在患侧大腿根部上气囊止血带，压力控制在43.3～66.7 kPa之间，使用时间不超过1.5 h为宜。由于人体踝关节的跖屈范围较小，在仰卧位时拇趾呈垂直竖立，给血管吻合造成不便，且因吻合口平面距手术床面太高，使术者双肘失去支撑而难以持久。我们对完全离断拇趾和伤口在趾背的不全离断拇趾患者采取的体位是，麻醉成功后患者仰卧，使患肢屈髋屈膝，用绷带牵拉固定，足底与手术床面相贴。而对于伤口位于跖侧的不全离断拇趾患者采用俯卧位，踝关节跖屈，足背与手术面相贴。通过以上两种体位，既降低了伤口平面，又使血管方位由垂直变为水平，有利于医生进行各种操作。
3.2 器械台和显微镜的摆放 拇趾再植时，下肢不能象上肢那样外展置于宽敞的手术桌上，而只能放在手术床上进行操作，因手术床宽度有限，医生在镜下操作时，双肘因无支撑点极易疲劳。我们将器械台的长轴与手术床纵轴垂直靠近，使两者呈“T”样毗邻关系，这样术者和助手各有一肘置于器械台上，不仅建立了有效的支撑点，而且取放器械十分方便，从而解决了上述难题。显微镜的机身则放在器械台的外围。
3.3 术中用药 术中密切观察血压变化，血压偏低时通过补液纠正，一般不用升压药物，以避免血管痉挛。为防止通血后血栓形成，我们借鉴断指再植的经验，在吻合血管前半小时，开始静滴低分子右旋糖酐［2］，在上止血带前先静推罂粟碱注射液30mg，并用热盐水湿敷伤口。在手术过程中注意保持手术室内温度不低于25℃。通过以上措施，保证了血管吻合的效果。
4 术后护理
4.1 术后治疗与观察 返病房后嘱患者取仰卧位，患肢短腿石膏托保护，膝下垫一软枕，使患肢轻度屈膝抬高约10cm，与心脏同一水平。常规行抗炎、抗凝、抗痉挛治疗。再植拇趾血运观察与断指再植基本相同，需特别注意拇趾趾腹皮肤角质层偏厚，毛细血管充盈反应不易观察，我们根据甲廓血运丰富的特点，以甲床周边皮肤血运情况来观察。此外拇趾张力也是反应血运的重要指征，主要与健侧对比，稍高于健侧为正常。术后疼痛常导致动脉痉挛，因此术后要及时应用止痛剂。
4.1 预防并发症 患者卧床期间，应予以高蛋白、高纤维食物防止便秘，禁食辛辣刺激性食物，对有胃病史患者要查大便潜血，禁用阿斯匹林口服，防止出血倾向。并每日对患者双下肢按摩1次，每次20 min，预防下肢深静脉血栓形成。
5 全程心理护理
肢体离断对患者心理是一种剧烈创伤，我们根据患者在不同时期的心理特征，采取全程心理护理［3］，取得满意效果。术前患者反应的心理问题为绝望、悲观，担心肢体残缺，主要表现为情绪低落，语言中流露出沮丧等。我们不仅要热情、和蔼、富有同情心，而且要重点介绍拇趾再植成活的可能性，以及成活后对足功能的影响程度，使患者对手术和愈后有大致的了解，恢复对新生活向往的信心，尽快摆脱绝望心态。术中患者因环境陌生以及各种操作刺激，恐惧心理表现突出，情绪紧张，我们特别注意避免使用刺激性语言，并对患者疑问做出详细解答，以免引起患者的误会，加剧恐惧心理。术后由于患者卧床时间长，与外界接触少，极易产生孤独、自卑心理。我们根据患者年龄、性别、职业、爱好的不同，多与患者交谈感兴趣的话题，缩短护患之间的距离感。增加与外界的信息交流，鼓励患者读书、看报、听收音机。
6 出院指导
拇趾的功能主要为负重行走，其趾间及跖趾关节活动幅度有限，故断拇只要再植成活，均能满足术后患者的行走、跑跳要求，功能恢复较满意。出院后指导患者定期复诊，一般术后6～8周去除内固定。足与手的不同之处在于，行走时血管要受到挤压作用。为避免发生血管迟发性栓塞，患足下床行走时间应稍晚，并遵循循序渐进原则，不可操之过急。在拇趾感觉未恢复之前，患足穿鞋要宽松，冬季注意足的保暖，同时半年之内禁止吸烟。