2012年护士基础护理知识点：护理文书书写的基本原则

　　依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：

　　1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

　　2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。

　　3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

　　4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。

　　5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

　　6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

　　7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

　　8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

　　9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

　　10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。

　　11）健全临床护理文书书写和管理制度。

　　12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

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